阑尾恶性肿瘤14例临床分析

王志强 穆向明 蒋浩海 周林森 钱玉超

3 盐城市亭湖区人民医院消化内科，江苏 盐城 224300

原发性阑尾恶性肿瘤在临床上较少见，发生率约为0.12/10 万，占全部消化道恶性肿瘤的0.2%～0.5%[1，2]。其主要病理类型包括黏液腺癌、腺癌、类癌等，其中类癌是最主要的病理类型[3]。由于阑尾肿瘤在临床上相对少见，起病较为隐匿，又缺乏相对特异的临床表现，所以常被误诊为急慢性阑尾炎、右下腹炎性包块等其他相关疾病。临床上阑尾恶性肿瘤一般都是经过术中探查及术后病理而确诊[4]。现阶段，关于阑尾恶性肿瘤的诊断、治疗及相关预后等研究还不充分，临床上对于此病的认识也较为有限。本研究回顾性分析2010年1月～2017年1月经手术治疗并病理确诊为阑尾恶性肿瘤的14 例患者临床病理资料、治疗及预后情况，以期提高对阑尾恶性肿瘤的诊断和认识，并为今后对该病的规范化诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2010年1月～2017年1月在盐城市第一人民医院治疗并经手术病理确诊为阑尾恶性肿瘤的患者14 例。其中女10 例，男4 例；年龄48～74 岁，平均（60.5±9.1）岁。收集患者基本资料（包括性别、年龄等）、临床资料（包括首发症状、入院症状和体征、入院诊断等）、实验室检查指标（包括白细胞计数和CEA、CA125、CA724 等肿瘤标志物等）、手术及病理指标（包括手术方式、病理检查、TNM 分期等）、治疗及生存预后情况。阑尾肿瘤分期采用2017 AJCC 第八版TNM 分期标准。

1.2 随访对全部确诊阑尾恶性肿瘤患者采用电话、门诊随访方式追踪患者术后生存情况，生存时间以根治手术次日开始至末次随访所获得的截止时间或者患者死亡或失访的时间为准，每3 个月随访1 次，随访截止时间为2020年1月。

1.3 手术方式误诊为阑尾炎的患者一般第一次手术行腹腔镜下阑尾切除术，而二次手术行右半结肠根治性切除术。二次手术时，患者麻醉成功后平卧于手术台上，常规消毒铺巾，取正中切口，长约20cm，逐层进入腹腔探查，阑尾区呈术后观。打开升结肠系膜，指示切除范围，根部切断结扎结肠右动静脉、回结肠动静脉，切开右侧腹膜，游离升结肠，切断升结肠肠管，距回盲部15cm 切断回肠，移去标本，将回肠残端与横结肠行端端吻合，横结肠残端闭合器闭合，逐层关腹后术毕。其余患者直接采用开腹阑尾切除术+ 回盲部切除术。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例（率）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状和体征在14 例阑尾恶性肿瘤患者的首发症状中，4 例因转移性右下腹痛入院，4 例因触诊右下腹包块入院，6 例因下腹部隐痛不适入院。症状持续时间1～30d，平均（8.3±9.8）d。在患者的临床症状和体征中，便秘占7.1%（1/14），腹痛占78.6%（11/14），腹泻占14.3%（2/14），腹胀占28.6%（4/14），呕吐占28.6%（4/14）。在入院诊断中，4 例患者为急慢性阑尾炎，4 例为腹部包块，5 例为腹痛待查，1 例为急性肠梗阻。

2.2 实验室检查白细胞计数：14 例患者中，有64.3%（9/14）的患者术前血常规检查出现白细胞升高，另外5 例患者的白细胞计数处于正常值范围。肿瘤标志物：42.9%（6/14）的患者术前外周血CEA 升高（>5μg/L）；21.4%（3/14）的患者术前外周血CA125 升高（>35U/ml），28.6%（4/14）的患者术前外周血CA724 升高（>6.7μg/L）。在14 例患者中有6 例术前肿瘤标志物检查无异常。

2.3 手术及病理特征14 例患者均行手术治疗，其中4 例患者因术前误诊为阑尾炎而行腹腔镜下阑尾切除术，手术1～2 周后常规行二次手术，采用右半结肠切除术。其余10 例患者行开腹手术，采用阑尾切除术+回盲部切除术，未行二次手术。术后常规行病理学检查，黏液腺癌4 例，腺癌2 例，类癌8 例。TNM 分期结果显示，Ⅱ期患者最多，达71.4%（10/14），7.1%（1/14）的患者为Ⅰ期，7.1%（1/14）的患者为Ⅲ期，14.3% （2/14）的患者为Ⅳ期。

2.4 化疗及预后生存情况14 例患者手术均顺利完成，术后均未出现围手术期并发症。术后随访12～72 个月，中位随访时间34.5 个月。在随访期内有50.0%（7/14）的患者于术后出现不同程度的转移和复发，无死亡或者失访患者，在复发患者中，类癌4 例，黏液腺癌2 例，腺癌1 例。其中复发转移最早的1 例患者转移出现在术后12 个月，其病理为黏液腺癌，TNM 分期为Ⅳ期，手术前已发生明显的膀胱广泛转移；转移最晚的1 例患者发生在术后60 个月，病理为类癌，TNM 分期为Ⅱ期，术前肿瘤指标均为正常。14 例患者中，仅3 例于术后行规范化化疗，采用结肠癌化疗方案，其中1 例至今未发现明显的复发转移，1 例Ⅲ期阑尾腺癌患者于术后48 个月复发，1 例Ⅳ期阑尾类癌患者于术后36 个月后再次复发转移。

3 讨论

原发性阑尾恶性肿瘤在临床上发病率很低，为0.12/10万～0.40/10 万[5]。原发性阑尾恶性肿瘤患者的首发症状和基本症状、体征都缺乏明显的特异性，最后往往是由于肿瘤生长压迫管腔导致阑尾因狭窄而发生炎症被发现[6]。在临床上，阑尾恶性肿瘤极易与急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿及右下腹肿块等混淆，所以需加强与上述疾病的鉴别诊断，尽量降低误诊及漏诊率。在本组阑尾恶性肿瘤患者的症状和体征中，大多存在腹痛、腹泻、腹胀等消化道症状，其中转移性右下腹痛症状几乎与阑尾炎相同，所以临床上单纯依靠症状和体征来鉴别阑尾恶性肿瘤与阑尾炎较为困难。本研究中，有28.6%（4/14）的患者因被诊断为急慢性阑尾炎而入院治疗。此外，本组14 例阑尾恶性肿瘤患者年龄为48～74 岁，而阑尾炎的发病人群主要是年轻人，所以临床上对于年龄较大的怀疑阑尾恶性肿瘤的患者，可以考虑于术中行快速冰冻病理检查。

进一步分析阑尾癌患者的实验室检查及肿瘤标志物发现，有64.3%的患者术前血常规中白细胞水平升高。少数患者因诊断为急慢性阑尾炎而首次入院治疗，所以首次手术前并未检查肿瘤标志物，肿瘤标志物为二次入院时术前检查结果。14 例患者中有42.9%的患者术前CEA 升高，21.4%的患者术前CA125 升高，28.6%的患者术前CA724升高。有研究表明，外周血中肿瘤标志物CEA、CA125 和CA724 的升高对阑尾恶性肿瘤的诊断有一定提示作用[7，8]，所以患者术前检查中上述肿瘤指标升高时，在排除消化道其他疾病后需高度警惕阑尾恶性肿瘤。

阑尾恶性肿瘤可以大致分为类癌、腺癌和黏液腺癌3 种病理类型。其中，阑尾类癌最为常见，约占全部阑尾恶性肿瘤的50%以上，而阑尾腺癌和阑尾黏液腺癌则相对较少[3]。在本研究中阑尾恶性肿瘤确诊为类癌的患者达57.1%（8/14）,与前述文献报道一致。在临床上，阑尾类癌约占消化道类癌的45%，约占总阑尾肿瘤的90%[9]。阑尾类癌大多局限于阑尾，所以大多数阑尾类癌患者可以无症状生存多年。临床上阑尾类癌的手术方式由阑尾的肿瘤大小决定，对于肿瘤最大直径≤2cm 的患者，单纯阑尾切除往往可以达到治疗目的；而对于肿瘤直径>2cm 或有肿瘤外侵的患者需常规行右半结肠切除术。对于阑尾腺癌和黏液腺癌，因为其病理恶性程度往往更高，所以治疗原则为右半结肠切除术[10]。本研究中，除4 例误诊为阑尾炎的患者首次手术行腹腔镜阑尾切除术后二次手术行右半结肠切除术外，其余患者均行阑尾切除+回盲部切除术。所以，临床上发现阑尾手术标本坚硬或形态异常时可考虑行快速冰冻病理检查以明确诊断。

对于阑尾包膜无破裂、未发生腹腔转移的阑尾恶性肿瘤患者，术前应根据结肠癌化疗指南行全身化疗，首选药物为氟尿嘧啶。对于腹腔内转移患者应行瘤细胞减积术联合腹腔内化疗，对于出现多发转移的阑尾恶性肿瘤患者，可以考虑氟尿嘧啶联合华蟾素治疗[11]。本研究中，仅3 例患者行常规化疗。现阶段，患者对于阑尾恶性肿瘤的化疗意识还较差，但是化疗对于阑尾恶性肿瘤有显著的疗效，所以对于阑尾恶性肿瘤患者应根据不同情况选择不同的化疗方案，改善患者的长期预后。

综上所述，阑尾恶性肿瘤的术前诊断还比较困难，缺乏特异性临床表现，常与阑尾炎并存，所以极易造成漏诊和误诊。对于下腹部隐痛不适、右下腹包块、白细胞升高无发热或者肿瘤指标异常升高的患者，在排除其他相关消化道疾病后，需要警惕阑尾恶性肿瘤的可能。对于术中发现阑尾标本异常的患者应行术中快速冰冻病理检查以明确诊断，争取达到一期根治。对于阑尾恶性肿瘤术后的患者也应行标准化化疗以改善远期生存预后。