体位性低血压在老年人群中的研究进展

2021-01-02翟子琛向凝

中国循证心血管医学杂志 2021年12期

翟子琛，向凝

体位性低血压（OH）是老年人常见的临床症状之一，由于老年人心血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维减少，交感神经系统作用加强，收缩期血压升高，血压长期处于紧张状态致使动脉压力及心肺容量感受器失去敏感性，自主神经系统失调，因而出现各类疾病。OH为其最典型症状之一，其发病隐匿且症状较轻，故相关研究较少。本文旨在总结OH的临床研究进展，为后续研究提供较方便的数据引用支持，现报道如下：

1 流行病学

OH受多种因素影响，其中年龄为主要影响因素，研究表明，年龄介于45～55岁人群OH患病率为5%～11%；年龄≥65岁的老年人OH患病率为15%～25%；年龄≥75岁OH患病率为30%，说明体位性低血压的发病率和年龄呈正相关[1]。少数不同意见的研究报道称年龄＞75周岁的老年OH患者发病率和年龄无明显关系。我们应增加实验样本的数量，从而提高实验的准确性。研究得知，老年人由卧位转为直立位时更易发生舒张压降低的OH，且发病率和立位舒张压呈负相关，与卧位舒张压呈正相关[2]。由于老年人多合并慢性疾病，血压调控系统功能重度衰退，OH患病率明显提高。报告提示，糖尿病合并肾病、高血压、中枢神经系统疾病、帕金森、衰弱都是OH发生的危险因素之一[3]。经Eschlbock等研究可知，OH和心血管疾病均有明显关系，但OH和脑血管疾病间的关系尚需进一步研究，实验患者多为中年人，缺乏年龄大患者作为研究对象[4]。此外，OH的发病因素在不同性别间亦提示存在差异，Méndez等[5]在对委瑞内拉马拉开波地区的老年人群（882例）开展研究后发现，虽然OH的发病率在不同性别中不存在明显差异，但在女性人群中收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）与OH发病率有明显关联，而男性人群中，患病风险却无明显增加[6]。临床监测OH时通常在患者直立位后3 min内，研究可知，直立 1 min后监测血压测出OH概率为56.8%；直立2 min后监测血压测出OH概率为67.6%；直立3 min后监测血压测出OH概率为83.8%，故推断出实际OH患者数要明显多于检测出的患者数。但该实验存在一定局限，实验数据缺乏明显代表性，还需临床的进一步研究分析[7]。

2 发病机制

OH分为继发性与突发性两种。继发性多由严重感染、急性传染病、慢性营养不良、内分泌紊乱、脊髓疾病等引起，部分患者可在服用镇静药、降压药后引起。突发性多因植物神经功能紊乱引起，也称神经源性体位性低血压（NOH），健康人体位改变时，由平卧姿势改为直立姿势，会导致自身动脉压下降，此时身体通过动脉压力及心肺容量感受器感受动脉压变化并将其反馈至大脑中枢，通过反馈机制促使去甲肾上腺素释放，引起心排血量增加、心收缩率增强，使血压恢复正常。而自主神经功能紊乱会引起此类机制失常，直立时低血压症状得不到恢复，即为体位性低血压。通常老年人多伴衰落、帕金森、心脑血管疾病及营养摄入不足等特殊状况，研究表明，营养不良及衰老为老年人OH发生的高危因素，而高BMI为其保护因素[8]，OH经常反映出自主神经功能障碍，可能与生理功能的广泛改变有关。而营养不良、瘦弱均会加重患者对于低血压的不耐受。帕金森作为老年人常见的神经元退行性疾病，并发症较多，除典型运动症状表现外，非运动症状也逐渐被各学者所重视，老年性OH为其主要症状，除神经功能紊乱因素致OH外，帕金森所用治疗药物大多有加重低血压症状的副作用，如多巴胺激动受体剂及多巴胺制剂等，且患者多合并有吞咽困难、流涎等表现，致使机体营养摄入不足，进一步加重OH的发生风险。此外老年人耐受血容量不足的能力较差，可能与其心室舒张期充盈障碍有关，且高血压患者有服用降压药的需要，会加重OH的发生几率，在老年患者中较多见。

3 临床表现

OH发病隐匿，正常情况下，患者可无任何症状，而这种现状通常可在体位改变前保持一直，但仍有晕厥与摔倒的风险。而多数症状多数发生于患者改变体位时，如从坐位、蹲位、卧位姿势改为直立姿势时，可能会由于脑灌注不足而出现恶心、乏力、头晕、头痛、认知障碍、晕厥、乏力，颈肩疼痛、视力模糊等症状，严重者甚至有短暂性脑缺血、心绞痛等症状发生。但上述症状与诱发因素较多，缺乏特异性，因此不能作为OH的典型症状。

4 治疗与预防

OH发病受多种因素影响，且多存在非特异性症状及多重病态情况，对于OH的干预并不是单纯从控制血压上下手，需要寻找病因，对症下药，消除对后续并发症的影响。因此，对于OH的临床治疗可根据病因及患者体质选择药物干预与非药物干预。

4.1 药物干预目前对于OH尚无副作用小且作用范围广的特效药，因此，对于OH的治疗应以预防及病因干预为主要手段。Figoui于1986年首次提出对OH应用拟交感神经药物，后续临床研究中取得较好成效[9]。目前应用于临床上的药物主要有：①屈西多巴：该药物人工合成为去甲肾上腺素（NA）前体，其对于神经源性OH的治疗在1989年便被日本应用于临床，直到2014年才被已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，而我国在2012年首次应用，临床效果较好，OH发病的病理生理学机制为血管内NA受体激活能力的缺失导致，当交感神经系统发生退行性疾病或激动调节中央通路丢失时，屈西多巴可通过脱羧作用而转化为NA，加强刺激作用[10]。但屈西多巴特殊人群如孕妇及哺乳期妇女的临床应用中并无可靠数据支持，Ferguson-Myrthil等[11]在大鼠实验中发现，服用4 h后，其乳汁中屈西多巴的浓度仍保持在高水平，且在女性最大推荐量0.3、1、3倍应用时，大鼠胎儿死亡率有剂量依赖性。因此，本药应对孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。②米多君：该药物的活性代谢产物为肾上腺α1受体激动剂，对于OH临床治疗效果良好，在安慰剂及双盲对照研究中均被证明，相关研究证明其在服用1 h后对于脑血流灌注有明显改善，平均增加10～15 mmHg收缩压[12]。但基于α1受体激动剂的药理作用，虽然该药物有较好的临床疗效，但不良反应也较多，彭用华等[13]在一项透析中低血压的相关实验中指出，与参麦注射液对比，米多君用药出现了有呕吐、头晕、及恶心等不良反应，且研究结束后抗拒用药者占比达25.58%。但并无相关文献提示其对心脏功能有直接影响，因此通常认为本药临床应用安全。③度洛西汀：该药物为NA与5-羟色胺（5-HT）再摄取双重抑制剂，由FDA于2004年批准上市，起初用于重度抑郁症的临床治疗，但随着研究深入，该药物在OH的临床研究中被发现有较好疗效。王文婷等[14]在一项米多君与度洛西汀的相关研究指出，对于OH与焦虑抑郁的临床治疗，度洛西汀的不良反应较少，且疗效更佳。且部分抗抑郁药物如三环类药物有致低血压效果，OH高危患者可应用度洛西汀替代。④其它药物：对于OH的临床治疗药物还有阿托莫西汀、麻黄碱及伪麻黄碱、吡斯的明、氟氢可的松。阿莫西汀是一类选择性NA再摄取抑制剂，该药物未获FDA批准，但相关研究显示其与米多君作用于收缩压及舒张压水平效果一致，相比之下阿托莫西汀效果更佳[15]。且Theravance[16]公司在NA再摄取抑制剂安普瑞西汀Ⅲ期临床试验中宣布，首位患者给药效果良好，副作用低，表明此类药物对于OH有一定的临床治疗效果。麻黄碱及伪麻黄碱有激动α受体作用效果。吡斯的明为乙酰胆碱酯酶抑制剂，具有血压增幅效果，但本药效应过大，对于OH的治疗一直存在疑问性，该药物起始剂量为30 mg。氟氢可的松为综合性盐皮质激素，有上调α肾上腺受体作用，可扩大血容量及促进血管收缩。另外在临床应用中还可以与部分中药联合治疗，如人参、黄芪、大枣等具有补血活血、益气生津、补阳回气之功效的药物。中成药及中药方剂还有参麦注射液、升阳举陷汤、补中益气汤等[17]。

4.2 非药物干预由于老年人OH的发病隐匿性，许多患者在临床中常无症状，因此，对于OH发病的高危患者，临床干预以预防为主，对于就医及时、症状较轻的患者，可通过非药物方式或联合药物方式进行治疗干预，对于症状较重的患者，可通过手术联合药物治疗干预。具体干预方式：①停用相关药物：老年患者常多病共存，多重用药，要对用药进行梳理和评估，停用非必须用药。利尿剂、血管扩张剂、硝酸酯类、α受体激动剂、精神安定剂、三环类抗抑郁药物等药物，部分患者可通过停药达到疗效[18]。②健康教育：可通过开展健康知识讲座、延续性护理干预达到预防效果，避免做引发症状的动作，做对血压平衡有益的动作，鼓励患者多饮水。③针灸治疗：从中医角度来说，OH属精血不足、思劳过度、久病致虚的范畴，可通过中医针灸治疗，达到调理脏腑、升阳举陷、理气疏血的目的。刘小利等[19]的相关研究，实验表明，此类方法副作用低，较药物治疗实用性更佳。④腹部加压及佩戴弹性长袜：对直立时的静脉回流量起到增强效果，可对OH起到预防作用。