非瘢痕子宫妊娠中期自发性子宫破裂4例

赵颖 赵红花 张蓉 吕晓莹 王彩凤 白晓霞 赵鹏

孕期自发性子宫破裂是一种罕见的妊娠并发症，可危及母亲及胎儿的生命安全。在发达国家，90%以上的子宫破裂都继发于前次子宫手术史导致的子宫瘢痕[1]，且绝大多数子宫破裂发生在妊娠晚期分娩产程中[2]。非瘢痕子宫的子宫破裂较为少见，而发生在妊娠中期、无宫缩的非瘢痕子宫自发性子宫破裂则更加少见；因为此类病例的罕见性质，临床医师在诊疗过程中往往因为经验不足出现漏诊或误诊，延误最佳治疗时机，导致严重不良结局[3]。笔者检索了浙江大学医学院附属妇产科医院近30年的病历资料，发现了4例非瘢痕子宫妊娠中期自发性子宫破裂的病例，现对此作一报道，并分析其流行病学特征、临床特点和危险因素等，以期为临床医师及时诊断治疗此类病例提供参考。

例139岁，孕25周，因“产检发现子宫破裂”于2013年5月19日转入浙江大学医学院附属妇产科医院。患者14年前顺产分娩，4年前因早孕要求终止妊娠行人工流产手术，具体孕周因时间久远回忆不清，自诉为单次清宫，手术过程顺利，术后恢复较好。该患者1 d前因常规产检超声发现右侧宫角肌层连续性中断，羊膜囊部分凸向腹腔，考虑子宫破裂。患者无不适主诉，入院时查生命体征平稳，无腹部压痛及反跳痛。专科检查胎心率142次/min，无宫缩，宫口未开，先露高浮。遂行紧急剖腹探查术。术中见右侧宫角破裂，破裂口直径约4 cm，羊膜囊自右侧宫角凸向腹腔，羊膜囊尚完整，破裂口无活动性出血。因胎儿存活，经与患者及家属沟通后决定行子宫下段横切剖宫产术+子宫修补术，娩出一950g男活婴，Apgar评分 6～7分 /1～5 min。患者恢复较好，术后第4天出院，随访无异常。

例2初产妇，29岁，孕24+2周，因“进行性下腹痛伴阴道出血1 d”于2007年5月27日就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院并收入院。患者否认流产史、剖宫产手术史及其他子宫手术史。1 d前因下腹痛伴少量阴道流血就诊，诊断为先兆流产，予盐酸利托君片口服对症治疗。入院时超声检查提示宫内孕单活胎，臀位，胎儿孕24周大小，单角子宫。入院时患者生命体征稳定，腹部及子宫触诊无压痛及反跳痛。专科检查：宫口闭，宫颈管未消失，先露高浮。入院50 min听诊胎心提示胎儿心动过缓，最低至68次/min。立即行胎儿超声扫描，连续观测10 min胎心消失。遂决定引产，因宫颈评分尚不成熟，故予前列腺素阴道用药促进宫颈成熟和催产素静脉滴注引产。引产第3天患者出现持续性腹痛、腹胀，伴发热，体温37.9℃，专科检查：宫底触诊不清，宫区压痛及反跳痛明显，阴道检查宫口未开，先露高浮。立即行超声检查提示胎儿位于腹腔内，死胎，盆腔内可及少量积液；诊断考虑子宫破裂，遂决定立即行剖腹探查手术。术中见腹腔积血300 ml，胎膜完整，死胎，胎儿及胎盘完全位于腹腔内，双角子宫，妊娠位于宫腔右侧，子宫右侧下段可见长约5 cm的横向破裂口，破口边缘有血凝块覆盖，遂行子宫破裂修补术，术后恢复较好，术后第7天出院。术后4年，患者再次于右侧宫腔妊娠，孕33+4周剖宫产分娩一2 kg健康婴儿。

例3初产妇，30岁，孕21+4周，因“上腹痛放射至后背及肩部疼痛，伴恶心、呕吐1 d”于2002年4月14日就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院并收入院。患者3年前因未避孕未孕1年行腹腔镜及宫腔镜检查，术中发现双侧输卵管峡部阻塞，术中未行手术操作，否认既往剖宫产手术史及其他子宫手术史。患者7年前有人工流产史。体格检查：患者脸色苍白，神情焦虑，血压 90/60 mmHg，脉搏80次/min，体温36.6℃，右下腹压痛、反跳痛及子宫压痛均较明显，胎心正常范围。专科检查：宫颈管未消失，宫口未开，先露高浮。入院后腹痛、肛门坠胀感、恶心、呕吐逐渐加重，腹腔穿刺穿出不凝血。初步诊断：腹腔内出血，失血性休克，子宫破裂。遂急诊予行剖腹探查术。术中见腹腔积血3 000 ml，胎儿完全位于腹腔内，羊膜囊完整，死胎，宫底右侧可见7 cm的破裂口，考虑患者处于休克状态，且子宫破裂口不规则，故行经腹全子宫切除术。术中共出血1 200 ml，输注红细胞6 U，血浆850 ml。术后给予抗生素预防感染治疗，术后第4天Hb恢复至87 g/L，术后随访恢复较好。

例4初产妇，24岁，孕26周，因“腹痛6 h”于1994年5月9日就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院并收入院。否认剖宫产或其他子宫手术史。1年前因停经1月余要求终止妊娠行人工流产手术，自诉为单次清宫，手术过程顺利，术后恢复顺利。孕期仅行1次产检。患者诉2个月前曾发生过类似腹痛，后自行缓解；胎动消失半个月，均未重视，未就诊。1 d前当地超声检查发现宫内胎儿死亡，6 h前患者突然出现剧烈左下腹痛并蔓延至全腹，伴恶心、呕吐及寒战。体格检查：呼吸短促，30次/min，脉搏 128次/min，血压80/45 mmHg，强迫体位，腹部有压痛和反跳痛，未及宫缩，未听及胎心，胎方位不清。阴道检查：宫颈管未消退，宫口未扩张，先露高浮，后穹窿触痛，宫颈举痛，宫体有压痛及反跳痛。辅助检查：超声检查提示双角子宫畸形，胎儿位于右侧宫腔，连续超声监测提示宫角显示不清，腹膜渗出增加，考虑子宫破裂。诊断：中期妊娠（孕2产0孕26周），死胎，子宫破裂，失血性休克。遂急诊行剖腹探查术。术中见腹腔积血2 500 ml，胎儿完全位于腹腔内，双角子宫，右侧宫角伴宫底破裂，破口长约6 cm，胎盘部分附着在破裂部位，宫腔空虚。由于子宫破裂面积大，难以修复且患者处于休克状态，故行子宫切除术，围术期共静脉输注6 U红细胞和800 ml新鲜冰冻血浆，术后抗生素预防感染治疗，术后恢复较好，并于第12天出院。

讨论绝大多数子宫破裂具有以下两个特点：（1）前次剖宫产史；（2）妊娠晚期孕妇出现规律宫缩，已临产或先兆临产[4-6]；上述患者具有明确的高危因素，因而在临床实践中较少发生误诊或漏诊。既往无剖宫产史的孕妇在孕晚期或分娩时发生子宫破裂常常导致灾难性后果，其发病率在发达国家约为1∶291 839，在发展中国家约为1∶213[7]。但具有下述特点的子宫破裂则极易误诊或漏诊：（1）没有剖宫产手术史或其他子宫手术史；（2）孕中期发生；（3）孕妇无临产或先兆临产迹象。这类患者如不能及时诊断，会延误治疗，严重者可引起孕妇死亡；由于此类病例发生率极低，收集病例相对困难，目前国内外文献多属于个案报道[8-11]，难以进行系统性的总结。

笔者所在单位为国家区域产科诊疗中心，产科急重症病例转诊中心，平均年分娩量1～2万人次，以上特点为少见病例和罕见病例的调查研究工作提供了科学保障。因此，笔者对浙江大学医学院附属妇产科医院1991年至2020年的所有电子病历进行了系统筛查，共计分娩量为281 811例，其中4例为非瘢痕子宫妊娠中期自发性子宫破裂，发生率为1∶40258。该发病率远远低于瘢痕子宫破裂的发生率[12]，故而经验不足、非中心性诊疗单位的临床医师很难作出及时预判，一旦发生，后果严重。

本文4例患者具有以下临床特点。（1）一般情况：年龄 24～39岁，3例为初产妇，1例为经产妇，发生破裂的孕周为21～26周；（2）75%（3/4）的患者有宫腔手术史，其中2例有人工流产手术史，1例有宫腔手术史；25%（1/4）的患者无任何宫腔或子宫手术史，但该患者有双角子宫畸形且本次妊娠使用前列腺素序贯催产素引产；（3）75%（3/4）首发症状为腹痛，伴有腹部压痛及反跳痛，25%（1/4）无症状及体征；（4）50%（1/2）的患者就诊时已进入休克状态；（5）100%（4/4）的患者经超声诊断子宫破裂；（6）50%（2/4）的患者合并双角子宫畸形；（7）100%（4/4）的患者，无论是否存在子宫畸形，破裂口均发生在右侧宫角；（8）50%（2/4）的患者行子宫切除术，切除子宫的患者均有子宫破裂范围大、出血多、患者处于休克状态的特点；（9）100%（4/4）的患者预后良好，经及时手术治疗后4～12 d顺利出院。由此可以总结出非瘢痕子宫妊娠中期自发性子宫破裂的高危因素为：既往有宫腔手术史，如人工流产术或宫腔镜操作术；子宫畸形；中孕期前列腺素加催产素序贯引产。病史特点：多数患者在发病时有剧烈腹痛并伴有腹部压痛和反跳痛，这些患者均存在腹腔内出血，胎儿已完全排出至腹腔内，引起化学性腹膜炎，发病后很快就进入休克状态；也有少数患者无任何症状，这类无症状患者子宫破裂口小，胎儿尚在宫腔内，腹腔内无出血，因此无腹膜刺激征，故无不适。诊断：所有患者均经超声诊断子宫破裂，关键在于主诊医师是否预警到子宫破裂，没有预警意识者则会延误治疗时机。治疗：一经确诊，需立即手术；手术方式根据孕妇状况及子宫破裂口情况决定，如孕妇已经进入休克状态，子宫破裂口面积大，形状不规则，则需切除子宫，如果孕妇生命体征平稳，子宫破裂口小，可行子宫修补术；中孕期发生子宫破裂，不论孕周大小，均应行剖宫产术，不推荐子宫修补后继续妊娠。

综上所述，非瘢痕子宫妊娠中期自发性子宫破裂比较罕见；既往有宫腔手术史、子宫畸形、中孕期引产是其高危因素，具备上述两项或以上者子宫破裂的风险大大升高；多数患者具有典型症状，少数可无任何异常；仔细全面的超声检查可确诊；一经确诊，需立即手术。