新型冠状病毒肺炎患者肾损伤的临床分析

崔龚臻 周张青 杨欢欢 王聪飞 郑小丰 刘涧 汪雪芬 李惠莉

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）疫情是全球紧急卫生突发事件，是由新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染所致。SARS-CoV-2与严重急性呼吸综合征（sever acute respiratory syndrome,SARS）冠状病毒虽同属Beta冠状病毒，但其基因特征却有明显区别[1]。这两种病毒基因在不同分支，而且差距很大，这导致两者临床症状存在差异，SARS-CoV-2虽毒力弱，但传播力更强，且Beta冠状病毒变异快、多样性高，可能通过可变翻译适应不同宿主[2]。和SARS病毒一样，SARS-CoV-2通过S蛋白和人类细胞表面的血管紧张素转化酶Ⅱ（angiotension converting enzymeⅡ,ACE2）结合[3]，通过膜融合途径进入细胞。SARS-CoV-2的关键受体是肺组织中的ACE2，人类可经呼吸道感染；此外ACE2还广泛表达于肾、心、肝、肠和睾丸等组织的血管内皮细胞，因此SARS-CoV-2有可能同时侵袭上述靶器官，引起相应器官损伤[4]。本文对73例临床确诊COVID-19患者进行回顾性分析，分析其肾损伤特征，以期为COVID-19患者防治肾损伤提供参考。

1 对象和方法

1.1 一般资料 选取2020年1月20日至2月20日杭州市西溪医院收治的COVID-19确诊患者73例，均符合2020年2月5日国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]诊断标准，并根据该诊治方案按照疾病严重程度分为轻型6例、普通型57例、重型10例。患者既往均无肾脏疾病，且年龄18岁以下及合并严重心脏病、肝脏病者不纳入。其中男34例，女39例；年龄 18～85（45.47±14.49）岁；有14例合并基础疾病，其中合并高血压9例，2型糖尿病1例，冠心病1例，高血压合并糖尿病1例，高血压合并冠心病1例，糖尿病合并乙型肝炎1例。

1.2 方法 患者入院第1天留取清晨第一次尿标本检测尿蛋白水平，抽取同日清晨空腹静脉血检测血肌酐水平。内生肌酐清除率（clearance of creatinine,Ccr）[5]计算公式如下：男性Ccr（ml/min）=[（140-年龄）×体质量（kg）]÷[72×血清肌酐浓度（mg/dl）]；女性Ccr（ml/min）=[（140-年龄）×体质量（kg）]÷[85×血清肌酐浓度（mg/dl）]。

1.3 肾损伤标准 符合以下（1）和（或）（2）标准视为肾损伤[6]。（1）尿蛋白阳性：包括±、+、++；（2）Ccr＜80 ml/min。1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疾病严重程度COVID-19患者尿蛋白阳性率比较 73例患者中尿蛋白阳性40例（54.8%），其中尿蛋白（±）23例（31.5%）、尿蛋白（+）16例（21.9%）、尿蛋白（++）1例（1.4%）。轻型、普通型、重型COVID-19患者尿蛋白阳性率分别为 33.33%（2/6）、54.39%（31/57）、70.00%（7/10），不同疾病严重程度COVID-19患者尿蛋白阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同疾病严重程度COVID-19患者Ccr异常率比较 73例患者中Ccr异常8例（10.96%）。轻型、普通型、重型COVID-19患者Ccr异常率分别为 0.00%（0/6）、8.77%（5/57）、30.00%（3/10），不同疾病严重程度COVID-19患者Ccr异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠状病毒可引起人类呼吸道感染或动物肠道感染，病毒侵犯宿主细胞的过程需要宿主细胞膜表面受体的参与。冠状病毒表面的S蛋白可与受体识别并结合，随后通过网格蛋白介导的内吞途径侵入宿主细胞[7]。不同冠状病毒可利用不同的细胞受体来完成入侵，SARS-CoV-2的受体是ACE2[3-9]。SARS-CoV-2可通过S蛋白RBD结构域与人体细胞表面的ACE2受体结合感染细胞，引起一系列病理改变。赵景民等[10]通过电镜结合核酸原位杂交的在体病原学观察发现，SARS-CoV能够感染部分肾小管上皮细胞。王德文等[11]用电镜观察到SARS-CoV位于肾小管上皮细胞和肾小球血管内皮细胞内。贺莉等[12]用免疫组织化学方法检测到SARSCoV N蛋白表达于肾远端小管曲部上皮细胞。一项包括59例COVID-19患者的研究发现，63%的患者有蛋白尿，19%的患者出现血肌酐升高，27%的患者出现血尿素氮升高，100%的患者肾脏CT检查异常；且在入院当日，40%的患者尿蛋白阳性，提示患病早期就存在肾脏损害。综合上述情况，提示COVID-19患者有合并肾损伤的风险，遂笔者作了COVID-19患者肾损伤的临床分析。

本研究发现，COVID-19患者易出现肾损伤，推测SARS-CoV-2病毒导致肾损伤可能通过以下机制：（1）引起机体的免疫损伤，或直接侵犯组织器官导致肾脏等脏器受损；（2）也可能是组织器官缺血缺氧引起的继发性损害；（3）也可能与疾病过程中某些药物损伤有关或由其他系统损害所致。肾脏组织ACE2水平表达较肺部高近100倍[13]，但SARS-CoV-2为什么主要导致肺组织感染，对其认识仍不十分清楚。这可能与ACE2作为SARS-CoV-2的直接靶点，在结合过程中受多种因素影响；又或ACE2并非SARS-CoV-2感染相关的唯一受体，而是也有其他细胞受体参与。目前COVID-19的大部分研究均建立在SARS研究的基础上，SARS-CoV-2感染及发病机制尚未完全清楚，其有待实验室及临床进一步研究。

综上所述，COVID-19患者易出现肾损伤，但不同疾病严重程度的患者尿蛋白阳性率和Ccr异常率无统计学差异。临床医生应在患者入院早期及时行相关检查评估肾功能情况，以为临床诊治及时作出判断并调整治疗方案。