三阴性乳腺癌免疫治疗研究进展

郭源 鲍新 李飞

三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer,TNBC）侵袭性强、复发转移率高、患者预后差。其严重危害女性身心健康，是临床需要攻克的重要难题[1-2]。科学的发展推动医学的进步，乳腺癌的诊疗方案日新月异，但因雌激素受体、孕激素受体及人表皮生长因子受体2均为阴性及TNBC患者人体的差异性，TNBC外科手术、化学治疗、内分泌治疗及靶向治疗效果始终差强人意[3-4]。作为后起之秀，免疫治疗已在黑色素瘤、肺癌等恶性肿瘤取得一定的效果[5-6]。越来越多的乳腺癌临床工作者将目光投向免疫治疗，期待免疫治疗能为TNBC的治疗带来突破。近年来，涉及TNBC免疫治疗的研究越来越多，也取得了一些成果。现本文就TNBC免疫治疗相关研究进展作一综述。

1 TNBC肿瘤微环境

18世纪90年代，“种子与土壤”学说的提出为恶性肿瘤免疫治疗奠定了理论基础[7]。研究者们发现，肿瘤细胞发生、发展所涉及的场所不仅包括了肿瘤细胞本身，还包括周围环境中的T细胞、B细胞等肿瘤相关免疫细胞组成的肿瘤免疫微环境和肿瘤相关成纤维细胞、内皮细胞等肿瘤相关非免疫细胞组成的肿瘤代谢微环境。它们之间相互交流，互相影响，抑制机体细胞正常免疫功能的同时，改变微环境，促进肿瘤细胞生长、侵袭[8-9]。科学界将肿瘤细胞所处的生存场所定义为肿瘤微环境。因TNBC生物学行为特殊，其肿瘤微环境具有一些独特的特征[10]。

1.1 TNBC肿瘤免疫微环境 免疫微环境是机体免疫系统监视与免疫应答肿瘤细胞的场所。肿瘤相关免疫细胞免疫应答是影响恶性肿瘤免疫治疗的关键因素。而肿瘤相关免疫细胞的复杂及多样性是目前免疫治疗研究的难点所在。如何使肿瘤相关免疫细胞响应免疫治疗，是恶性肿瘤免疫治疗的研究热点之一。相较于其它类型乳腺癌，TNBC有独特的免疫微环境，如更多的肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltra-ting lymphocytes,TIL）和肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages,TAMs）等[10]。

大量研究证明，TIL数量与TNBC患者预后良好相关[11]。且在一定程度上，TIL可以成为预测TNBC患者肿瘤是否发生远处转移的可靠因子。TIL含量越丰富，特别是具有驻留记忆T细胞分化特征的CD8+T细胞越丰富，肿瘤发生远处转移的风险越低[12-13]。作为TNBC TIL的重要组成部分，既往研究证明细胞毒性CD8+T淋巴细胞和细胞毒性CD4+T淋巴细胞与TNBC患者预后呈正相关[11，14]。与许多其他癌症类型一样，在TNBC中，作为主要的免疫应答因子，CD8+T淋巴细胞具有抗肿瘤活性，且与CD8+T淋巴细胞活性、分布以及细胞数量密切相关[15]。研究发现，大约60%的 TNBC中含有丰富的CD8+T淋巴细胞[16]，且CD8+T细胞的抗肿瘤活性在激素受体阴性乳腺癌中更强[17]。CD4+T淋巴细胞作为辅助细胞，通过分化成多种亚型参与调节CD8+T细胞等免疫细胞的活化[18]，其中，调节T淋巴细胞作为CD4+T淋巴细胞的重要亚型，是具有免疫表型 CD4+、FOXP3+的CD4+T淋巴细胞的亚群。国外有学者发现，TNBC组织中FOXP3+淋巴细胞数量更多[17]。早期学者认为，调节T淋巴细胞主要参与机体免疫应答的负性调节作用，进而影响患者预后，但最近得出的研究结果却恰恰相反[13]。其机制有待进一步研究与证实。既往研究发现，TNBC微环境中的TAMs多为M2型，即免疫抑制型，它们能够产生、分泌多种趋化因子和激活剂等参与肿瘤发生、发展过程，促进肿瘤细胞的生长、局部转移及远处侵袭[19-20]。同时，调节性 T细胞（regulatory T cells,Treg细胞）也是肿瘤相关免疫细胞的重要成员。研究发现，Treg细胞能够抑制T细胞的活化，发挥免疫调节及诱导免疫耐受作用，对抗肿瘤免疫应答过程，并协助肿瘤细胞参与免疫逃逸，进而影响肿瘤的恶性演进过程。

综上认为，TNBC特殊的免疫微环境，含量丰富的肿瘤相关免疫细胞使TNBC成为近些年来免疫治疗研究最多的恶性肿瘤[21]。阻断抑制性免疫检查点，寻找合适的刺激因子，增强免疫细胞抗肿瘤活性，或可作为TNBC患者全身治疗的重要方案之一。

1.2 TNBC肿瘤代谢微环境 肿瘤代谢异常是恶性肿瘤的重要特征之一[22]。相较于机体正常细胞，TNBC肿瘤细胞必须拥有更多的营养物质及更高的代谢速率去支持自身高速的生长和增殖率。有氧糖酵解成为肿瘤细胞获能的关键渠道。此外，TNBC肿瘤细胞会改变自身的代谢方式去适应微环境的改变，使其在与机体正常细胞的竞争中得到更多的营养物质[23]。肿瘤细胞竞争性地摄取营养物质不但会影响机体正常细胞的生命运作，其生命过程中代谢的物质会进一步影响周围细胞，使周围机体正常细胞朝着有利于肿瘤细胞的方向发展。研究发现，肿瘤细胞竞争性摄取葡萄糖，进而影响T细胞的代谢模式，使其功能降低。同时，相较于其它类型乳腺癌，TNBC肿瘤细胞可以产生、分泌更多的前列腺素 E2（prostaglandin E2,PEG2）、乳酸等，促进巨噬细胞向M2型的转换，最终促进肿瘤细胞的增殖[24]。

鉴于此，肿瘤一度被认为是一种代谢性疾病[22]。由此可见，肿瘤代谢异常在肿瘤的发生、发展中起重要作用。生酮治疗一度被认为是治疗晚期TNBC患者的可选方案。

2 TNBC免疫治疗进展

曾经，TNBC因独特的生物学特征，化学治疗成为患者唯一的全身治疗方式。相较于其他恶性肿瘤，乳腺癌也一度因被认为“弱免疫原”，免疫治疗效果不佳。随着研究的进一步深入，乳腺癌免疫治疗的效果开始显现。特别是TNBC因肿瘤突变负荷高、更多的免疫细胞浸润以及细胞程序性死亡配体1（programmed deathligand 1,PD-L1）表达更多的特征，成为恶性肿瘤免疫治疗的研究热点之一[21，25]。

2.1 TNBC免疫靶点治疗进展

2.1.1 细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein1,PD-1）/PD-L1抑制剂 目前，PD-1/PD-L1信号通路是TNBC免疫治疗研究最多的免疫靶点。PD-1是由268个氨基酸组成的免疫抑制性受体，主要存在于免疫相关细胞，它参与人体免疫反应，也是肿瘤免疫逃逸的关键因素之一[26-27]。PD-L1是PD-1的配体之一。研究者们发现，乳腺癌细胞高表达PD-L1，且PD-L1表达水平与肿瘤大小、淋巴结转移及Ki-67表达呈正相关，与雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）表达呈负相关[28]。TNBC中PD-1/PD-L1表达更甚[29]。既往研究发现，PD-1/PD-L1信号通路是肿瘤细胞参与免疫逃逸、调节肿瘤微环境的重要通路。当T细胞上的PD-1与肿瘤细胞表面的PD-L1结合时，不但T细胞活性受到抑制，而且肿瘤周围T细胞生长也会停滞甚至凋亡，从而使肿瘤细胞逃避免疫杀伤。PD-1会影响到肿瘤相关巨噬细胞的活性。因此，PD-1与PD-L1阻断剂成为抑制PD-1/PD-L1信号通路的研究热点之一。

针对术前新辅助治疗，一项Ⅱ期临床实验证明，相较于安慰剂联合化疗，TNBC患者新辅助治疗采用pembrolizumab联合化疗方案，病理学完全缓解率(pathological complate response,pCR）更显著（53.4%比44.2%），且差异有统计学意义[30]。该研究提示，无论患者PD-L1表达状态如何，PD-L1抑制剂联合化疗方案能让TNBC患者获得更好的pCR。与此同时，PD-L1抑制剂在术后辅助治疗的地位也得到肯定。研究证实，PDL1抑制剂Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇能让晚期PD-L1阳性TNBC患者比白蛋白结合型紫杉醇单药有更好的PFS和OS[31-32]。正基于此，确立了Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇治疗转移性或局部晚期PD-L1阳性TNBC的一线方案。

然而作为单一用药，PD-1/PD-L1抑制剂疗效受很多因素干扰。既往研究认为，PI3K/AKT通路可能是肿瘤细胞对免疫检查点抑制剂耐药机制之一。因此，PI3K/AKT通路抑制剂Ipatasertib联合PD-L1抑制剂和化疗取得不错的整体反应率。因此，需要新的免疫检查点阻断剂协助增强PD-1/PD-L1阻断治疗的效果。

2.1.2 细胞毒性T淋巴细胞第四种特异性抗原基因（cytotoxic lymphocyte antigen 4,CTLA-4）抑制剂 近些年来，伊匹单抗（Ipilimumab）和替西利姆单抗（Tremelimumab）是药物研究热点之一，两者均属于CTLA-4抑制剂[33]。作为被确立的第一个免疫检查靶点，CTLA-4为免疫球蛋白超家族成员，存在于T细胞表面，参与免疫负性调节机制。已经有研究表明，CTLA-4与患者不良预后有关。目前，伊匹单抗已被确立为黑色素瘤的一线治疗方案。虽然目前没有CTLA-4抑制剂被批准用于乳腺癌治疗，但CTLA-4抑制剂联合化放疗等对TNBC的疗效研究正在进行中。有学者发现，TNBC术前肿瘤冷冻消融术联合Ipilimumab治疗表现出更好的安全性和耐受性[34]。同时，有学者认为，CTLA-4高表达于老年患者，因此，阻断该抑制性信号通路可以恢复机体抗肿瘤免疫功能，增强对肿瘤细胞的杀伤力可能使部分老年患者受益。

2.2 TNBC疫苗治疗进展 作为TNBC主动免疫治疗方式之一，疫苗治疗的目的就是使患者自身被弱化、抑制的免疫应答得以恢复，特异性地刺激免疫攻击、杀伤肿瘤细胞。

2.2.1 树突状细胞疫苗 作为常见的抗原提呈细胞，树突状细胞在机体诱导和免疫调控方面作用显著[35]。树突状细胞常被作为肿瘤疫苗研制过程中的天然佐剂诱导肿瘤抗原特异性效应和机体记忆细胞的活化。目前，TNBC免疫治疗相关树突状细胞疫苗为全肿瘤细胞抗原负载树突状细胞疫苗和基因修饰树突状细胞疫苗[36]。全肿瘤细胞抗原负载树突状细胞疫苗可携带多种肿瘤抗原，可特异性增强机体免疫功能，识别、杀伤肿瘤细胞，防止免疫逃逸。有研究者通过电融合技术制备了一种肿瘤细胞抗原负载树突状细胞融合疫苗，分泌的具有杀伤活性的因子更多，对TNBC细胞杀伤作用更强[37]。通过将肿瘤细胞中过表达的特异性基因转染到树突状细胞中，改变树突状细胞的部分功能，增强机体特异性免疫应答，识别、杀伤肿瘤细胞是基因修饰树突状细胞疫苗的独特之处。Tang等[38]将T细胞与制备基因修饰的树突状细胞疫苗共同培养，发现共养T细胞分泌更多的具有杀伤活性的IL-12、IFN-γ等，诱导产生的细胞毒性T淋巴细胞对TNBC具有靶向杀伤作用

2.2.2 肽疫苗（personalizedpeptidevaccination,PPV） PPV治疗是根据患者对来自肿瘤不同特异性的肽段产生的免疫应答，进而特异性地增强机体对肿瘤细胞的免疫应答反应。既往研究表明，PPV对多种肿瘤治疗有效[39-40]。在一项涉及复发转移性TNBC患者的Ⅱ期试验研究中发现，接受个体化PPV加同期化疗的患者未出现严重不良事件，因此PPV对复发转移性TNBC患者是安全可行的[41]。同时，另一项研究也证明人体表皮生长因子受体2衍生PPV对TNBC患者是有效可行的[42]。

2.2.3 癌-睾丸抗原疫苗 虽然与正常组织相比，癌-睾丸抗原主要在睾丸细胞和胚胎组织中表达，但在多种恶性肿瘤组织中也发现癌-睾丸抗原表达。近期有研究认为，TNBC组织高度表达癌-睾丸抗原，因此癌-睾丸抗原治疗可能对TNBC有效[43]。虽然涉及癌-睾丸抗原家族与乳腺癌的研究均取得不错的效果，但与TNBC有关的研究仍需进一步深入。

2.2.4 缺氧诱导因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α,HIF-1α）疫苗 与其它类型的乳腺癌相比，TNBC具有独特的生物学特征。Cecil等[44]研究发现，相较于其它类型乳腺癌，TNBC患者血清中存在大量的HIF-1α特异性抗体，并证实HIF-1α在TNBC具有免疫原性。因此，机体可以通过以HIF-1α表位为基础的疫苗产生主动免疫效应抑制消除乳腺癌干细胞，进而抑制TNBC肿瘤细胞的生长。

2.3 TNBC过继免疫治疗 过继性免疫疗法作为一种独特的治疗方式，是将具有独特免疫力的淋巴细胞或其产物（如转移因子和免疫核糖核酸）输注给肿瘤患者，使其获得抗肿瘤能力。1985年美国国家癌症研究委员会将过继性免疫疗法列为肿瘤的第4种疗法。

2.3.1 嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor,CAR）T细胞（CAR-T）治疗 CAR-T细胞治疗是利用基因工程来修饰T细胞，通过特异性嵌合抗体来识别和杀死肿瘤细胞。其在血液肿瘤的疗效已初显成效。目前，针对TNBC患者 CAR-T治疗的临床研究均取得不错的成果[45]。但CAR-T疗法仍存有诸多限制。如有学者认为CAR-T疗法对免疫系统功能完善的患者有疗效，恶性肿瘤中晚期，特别是免疫系统被严重破坏时，CAR-T疗法疗效微乎其微。再如CAR-T疗法对部分患者产生不良反应，部分患者会出现严重的神经毒性及细胞因子释放综合征。

2.3.2 细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer,CIK）治疗 作为一种免疫细胞，CIK具有强大的细胞杀伤能力。由CIK与树突状细胞组成一种强大的免疫应答体系。目前已知的研究均证实了CIK治疗在TNBC治疗的安全性及疗效[46]。但仍有诸多问题需要解决，如DC-CIK最佳回输方式及时机、治疗周期及间隔时间等。

2.4 TNBC溶瘤病毒免疫治疗 溶瘤病毒免疫治疗是指利用病毒选择性地感染肿瘤细胞，进而杀死肿瘤细胞的疗法。且有学者发现，溶瘤病毒免疫治疗通过直接向肿瘤内给药的方式，可以使病毒具有更强的杀瘤毒力并获得持久的抗瘤记忆[47]。因其对机体健康组织损伤较小，因此具有极好的发展前景。目前针对TNBC，嵌合副痘病毒CF189是研究较多的一种病毒[48]。

3 展望

作为一种特殊类型的乳腺癌，TNBC因缺乏足够明确的生物学行为，其诊疗始终难以有所突破。IMpassion130研究将乳腺癌诊疗领入免疫治疗时代，迄今为止，TNBC成为免疫治疗研究最多的恶性肿瘤[49]。目前，关于TNBC免疫治疗的研究已取得不错的临床结局，但全面投入临床仍面临诸多挑战。但可以肯定的是，随着研究的不断深入，免疫治疗将开创TNBC治疗的新局面。