医共体模式下全科医师皮肤亚专长的培养实践

杨建强 张菊英 方玉红 施胜铭 叶青 方丽芳 姚希乐 温晓红

随着城市医共体的建设和发展，“双下沉、两提升”的深入实施，医疗资源和技术力量进一步整合和有效合理再分配，体现了国家分级诊疗和公立医院改革的指导思想，有效提升基层医疗机构的诊疗水平和能力。在医共体模式下，如何提升医共体基层成员单位中全科医师的诊疗水平和专业技能，培养一支高素质的专业全科医师，已成为医共体建设和发展的重要内涵和途径。

国家针对全科医师培养工作目标提出，到2030 年，城乡每万名居民拥有5 名合格的全科医师，全科医师队伍基本满足健康中国建设需求[1]。我院是国家级住院医师规范化培训基地，同时，作为三级医院牵头医共体的建设，组织和指导区域内基层医疗单位全科医师开展临床诊疗工作。皮肤性病学作为临床二级学科，疾病种类繁多，湿疹、手足癣、带状疱疹等为社区常见病和多发病。目前，全国专业皮肤科医师不足3 万名，众多皮肤病患者需要社区全科医师提供及时、便捷诊治，因此，社区全科医师的皮肤亚专长的培养，对于提升全科医师诊治社区常见、多发皮肤疾病的能力显得尤为重要[2]。我院作为城市医共体牵头单位，皮肤科积极承担医共体内成员单位的全科医师的皮肤亚专长的指导和培养。现将培训实践的体会报道如下。

1 全科医学与全科医师教学

1.1 全科医学 全科医学涉及学科较多，是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科[3]；其范围不同于内科、外科、妇科、儿科等传统专科领域，涵盖各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。它是向个人、家庭和社区提供以人为中心，集公共卫生服务和慢病管理等手段，以维护和促进健康为目标，帮助社区居民合理使用医疗资源，享受经济有效的卫生服务。

1.2 全科医师特点 我院牵头成立的医共体成员单位，主要为社区卫生服务中心及其所辖的社区卫生服务站点。全科医师多来自基层医疗卫生单位，整体年龄差距大，学历参差不齐（中专、大专、本科等），所学专业背景不同。因此，全科医师的知识基础差异较大，皮肤病学专业学习机会少，皮肤性病学理论基础相对较差、皮肤病相关诊疗工作经验薄弱，对皮肤性病相关诊疗的熟悉程度不高。但社区全科医师作为管理和诊治疾病的“第一道防线”，分级诊疗和双向转诊的关键环节[4]，需要掌握和应用常见皮肤疾病的诊断、鉴别诊断和初步治疗。

1.3 皮肤性病学学科全科医师教学 皮肤性病学是一门重要的临床二级学科（学科编码100206）。皮肤病整体人群患病率高，在社区常见病、多发病中具有较高的占比[5]。因此，皮肤性病学专业知识已成为一个全科医师必备的基本知识。与其他临床学科相比，皮肤病与性病学有其显著的特点，它是一门以形态学观察和描述为主、内容复杂、直观性极强的学科。皮肤科最常用、快捷的诊断学方法就是临床认症和观察，从大体（肉眼）皮损分布到局部皮损微观改变。多数皮肤病常以较为明显的皮肤外在改变直接诊断，无需通过复杂的辅助检查，如带状疱疹、水痘、痤疮、手足癣、荨麻疹等。因此培养全科医师的临床认症诊断能力和诊疗思维是全科医师皮肤亚专长教学中的要点。皮肤性病学科以门诊诊治为主、病种丰富，门诊带教和操作可以使学员获得大量的临床实践经验。

2 教学实践与体会

2.1 主要教学 我院皮肤科作为全科医师规范化培训的轮转科室，充分利用全科医师轮转时间开展完善的入科教育、皮肤科教学门诊、实践带教和实践技能考核、小讲座等环节，提升规范化培训深度和广度，真正把全科带教的“让我看”变成“让我干”，鼓励和引导全科医师建立皮肤科亚专长兴趣。

我院皮肤科积极鼓励高年资主治以上医师“下基层”，并得到医共体成员单位的欢迎。基层医疗机构也遴选一批对皮肤病与性病学专业感兴趣的全科医师，指定并紧跟下基层皮肤专科医师，更快更好地接受“传帮带”。

同时，也结合医共体成员单位实际情况，鼓励全科医师来我院皮肤科进行短期专项进修和学习，且在2～3 年后再次进行短期专项进修。进修可以安排为连续3～6 个月的不间断进修，也可安排为每周一天的三级医院皮肤科门诊的进修学习。了解皮肤科领域新的诊疗进展，提高医共体成员单位相应全科医师在皮肤科领域的专业能力和水平，切实形成全科医师的皮肤科亚专长特色。

2.2 教学内容 全科医师的皮肤亚专长培训内容重点着眼于全科医师面向社区，面向家庭，主要是针对社区居民进行常见皮肤疾病的健康教育、疾病初步诊断和治疗；以全科医师日常临床诊疗需求为导向，依据全科医学教学“广、浅”的原则，转变皮肤科相关知识的教学观念，确定皮肤常见病、多发病为重点的培训目标[6]。根据全科医师的知识结构和诊疗服务特点，教学指导主要从以下几个方面着手：

2.2.1 突出皮肤科常见病、多发病诊断和鉴别诊断要点和初步用药原则。针对全科医师接诊的患者大多处于疾病初期的特点，教学指导主要对疾病初期的症状、体征进行详细讲解，以助于疾病的早期预检分诊、诊断和鉴别诊断。如皮肤肿瘤（基底细胞癌、鳞状细胞癌和黑素瘤等）的早期发现和诊断。

2.2.2 突出皮肤科慢性疾病的管理和生活健康指导。皮肤病中不乏诸多反复发作的慢性疾病如湿疹、银屑病、痤疮等，全科医师应强调患者治疗的规范性、持续性，做好皮肤慢性疾病的长期管理。同时，向患者介绍疾病的病因及发病机制，帮助患者寻找和去除皮肤病的易患和激发因素。如荨麻疹、湿疹、银屑病等一类过敏炎症性疾病，需要具有皮肤科亚专长的全科医师从饮食、运动、药物、心理和作息时间等多个方面向社区患者进行专业的综合防治和生活健康指导。

2.2.3 皮肤科领域急症的初步规范处理。对于皮肤科领域的危急重症，如急性荨麻疹、血管性水肿和过敏性休克等，教学中要着重强调症状识别、急救原则与常规用药，并作好转运和记录。

2.2.4 性病的健康教育和防治。全科医师除了从事社区常见疾病的诊治和管理，还需做好社区健康知识宣教，性病的危害、预防等方面的健康教育需要具有扎实皮肤病与性病理论和实践能力的全科医师广泛开展。

2.3 教学形式 规范化培训阶段的全科医师经过全日制医学教学和其他学科的培训，具有较系统的临床医学理论和实践技能。因此，皮肤科规范化培训的全科医师的培训采用传统的课堂式皮肤病与性病学教学并不能有效提升该阶段的培训质量。针对皮肤科规范化培训的全科医师，我们主要采取以下教学形式：

2.3.1 坚持以皮肤科教学门诊为特色的教学 绝大多数皮肤病诊疗在门诊完成，仅少数较严重的患者才会接受住院治疗。在我院皮肤科接受的全科医师的教学以皮肤性病科常见病、多发病的诊断、鉴别诊断和常规处理为教学重点。教学门诊作为皮肤科临床教学的主阵营，在住院医师的实践能力培养中起着极为关键的作用[7]。因此，我们利用皮肤科的教学门诊作为全科医师皮肤亚专长培养的重要形式。全科医师规范化培训期间，对照培训要求，开展银屑病、痤疮、白癜风、特应性皮炎、尖锐湿疣等常见皮肤病的教学门诊。结合实实在在的病例，从皮肤疾病的病史采集要点、完善查体、皮损观察和描述、常用皮肤科检查与辅助检查、诊断与鉴别诊断、疾病程度的评估，以及治疗方案的选择和拟定，病情随访和管理，健康生活指导等方面进行教学。在整个教学门诊过程中，指导教师和全科医师充分互动和讨论，激发和引导培训学员的主动性，切实提高学员的皮肤病的诊疗能力和水平。

2.3.2 加强临床实践技能指导 尽管全科医师具有一定的临床实践技能，但皮肤性病学是一门专业性、实践性很强的学科。全科医师皮肤科专业临床实践技能的培养是培养全科医师皮肤性病科专业临床思维的重要实践环节，培训亚专长全科医师运用所学的专业理论知识解决临床实际问题、掌握临床实践技能和解决临床问题的能力。在全科规培期间和进修期间，使全科医师在三级医院皮肤科专业医师指导下尽可能熟悉疾病，增加对皮肤科常见病的全面认识，同时，开展常见的皮肤科诊疗操作，以便提高培训质量，适应全科医师皮肤科亚专长的教学要求。

2.4 教学成效 由我院皮肤科牵头，建立了医共体内皮肤亚专长全科医师专科工作联盟。相对于其他学科，皮肤性病学的独特之处在于其以直观的形态学为主。我院医共体内皮肤性科医生及皮肤科亚专长培训全科医师组建专科工作联盟，建立微信工作群，采用定期的线上会议和病例讨论学习，以及临床工作中遇到的典型病例、疑难病例等及时交流和分享，提高全科医师的临床诊疗能力，及时有效地解决临床实际问题，收到了满意的教学效果反馈。通过便携式皮肤镜影像设备（手机及手持皮肤镜）采集皮肤影像，及时线上咨询临床诊疗问题，开展远程医疗，提升了医共体内亚专长全科医师的诊疗能力。

经过5 年来的实践，我院皮肤科已经为47 名全科医师开展了皮肤亚专长的教育培训。通过全科医师规范化培训、下基层、短期专科进修、教学门诊指导、微信工作群及线上讲座、皮肤影像远程交流等途径，丰富教学形式和内容，切实提升了医共体内47名全科医师皮肤疾病临床诊疗能力，形成亚专科专长，为广大社区皮肤常见病、慢性病、多发病患者提供更为专业的诊疗服务。