互联网+护理服务的法律规制探讨

李苑，蔡瑞邦

1.广州商学院；2.广东君信律师事务所

2019年2月，国家卫健委发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（以下简称《试点通知》），确立了“互联网+护理服务”运营新模式的雏形，尝试通过新模式来解决老年人护理难的现实困境。利用互联网平台终端线上预约护理人员上门服务的共享护理新型尝试，实现了互联网大数据与护理需求相结合。如何对“互联网+护理服务”进行预先的制度构建，从而为“互联网+护理服务”的发展保驾护航，应该引起重视。

一、互联网＋护理服务出现的法律问题

（一）准入门槛缺乏行业细化标准

《试点通知》中，虽对护士人员的工作经验和技术职称有着相应的要求，但其准入门槛缺乏行业细化规定。网络平台中，对于从事“互联网+护理服务”的护理人员的注册执业标准非常宽松，仅是简单从业资格的审核，对于护理人员的能力要求并没有相应行业细化规定进行规范。实践中护理人员大多来源于社区卫生机构及民办医疗机构，他们的专业能力水平与大型医院的护理人员整体上存在着一定差距。而受众人群大多为老年人，其中不乏有失能人员群体，上门服务的模式下，护理人员只能携带便捷化医疗设施，如若出现护理事故，护理的风险较大。如何完善好细化标准成为保障“互联网+护理服务”安全性的非常重要的一环。

（二）业务外包现象多缺乏法律规制

业务外包现象的出现时对于企业和监管部门来说都是非常头疼的问题。我国《护士条例》中规定了护士人员注册需要卫生机构的集体注册，平台并没有进行护士的执业注册的条件，护士往往是兼职进行。而老年人的上门护理服务的需求在日益扩大，在这种供需矛盾下我们需要格外提防是否会出现部分符合资格要求的护理人员，通过平台的注册后，将业务外包给尚未获得资格的人员，从而加大了护理服务的风险，虽有手机人脸识别，但也存在着技术的漏洞，很难有效预防。

（三）医疗事故责任认定不清

发生医疗事故时，如何认定各方责任，对于医患双方来说至关重要。在《试点通知》中，要求试点医疗机构与第三方互联网信息技术平台签订合作协议，明确各自在医疗服务、信息安全、隐私保护、护患安全、纠纷处理等方面的责任。其中回避了事故发生后责任承担问题，把问题解决归结于医疗机构与平台之间事前的约定。对此，极易出现医疗机构与平台之间相互推诿，对患者权利保护极其不利。

同时，居家护理对护理过程的监督难度更大，虽然护理人员配置护理工作记录仪，使服务行为全程留痕可追溯，但参与护理的人群以老年人为主，一旦发生医疗事故，作为老年人群体对于护理过程中是否存在过错进行举证往往是非常困难的。

（四）缺乏健全的患者法律权利保护

患者的权利保护是在医疗护理过程中非常重要的环节，在治疗过程中，患者权利包括知情同意权、自主决定权、获得紧急抢救权这三种基础性权利。在“互联网+护理服务”模式下，护理项目的基础信息是以平台项目来向患者说明，患者选择项目就默认知晓相应的项目信息，护理人员只需直接提供特定护理项目。这就导致护理人员不会当面告知。而对于一些失能老人的自主决定权来说，护理服务的网上预约基本上是由其子女进行线上操作的，鲜有护理人员自动征求患者本人的意见。同时，在发生突发情况下，患者能否快速获得紧急抢救，如何实现与医疗机构的快速对接，都需要进一步完善。

二、“互联网+护理服务”法律困境原因探析

（一）门槛审核评估制度不完善

护理服务是一种专业化的服务项目，需要护理服务的从业人员有专业的技能，而在互联网+护理领域，关注点在于护理人员的资格证书以及执业的年限，行政机关及平台并未对护理人员的相关技术以及能力进行专业化评估的执业要求。这就容易出现符合硬性要求的护理人员，其并不具有足够的护理能力水平。同时，我国并没有建立护理人员资格项目评级的制度。对于不同护理项目并没有实现分级管理，这与护理活动的专业性是相违背的。

（二）未建立业务外包惩治制度

我国的互联网+护理行业业务外包惩治规制是空白的，其存在的风险非常巨大，“互联网+护理服务”领域对于可能出现的业务外包现象违法处理时缺乏相应方案，导致对于该类现象很难有震慑作用，很难做到法律的事前预防功能。实践中，更多是以纪律处分，而这种处罚方式的震慑力非常有限，直接导致业务外包现象难以根除，规则漏洞更易被利用，长此以往，人们会对于平台失去信任。

（三）责任归责尚不明确

《民法典》中，规定了患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而“互联网+护理服务”过程中，大多是护士群体兼职进行，“互联网+”运行方式脱离以往固定的医疗机构限制，护理过程中也弱化医疗机构的作用，相关的护理记录并不能得到更为有效的监督，患者举证困难。而我国对这方面的责任归责，并没有根据其特点进行特殊化规定，统一采用过错责任原则，需要患者承担更多举证责任，对于患者来说是不公平的。

（四）患者保障机制不完善

我国并没有一部明确、系统的患者权利保障法律，患者的权利是零星散见于一些法律及行政法规，患者权利是在上百部各种层级的法律及行政法规中体现。实践中，对于患者的知情权、自主决定权等权利实现没有一种固定化的程序，甚至大多护理人员在工作中会忽视相关患者权利保障。规范流程停留在医疗机构自主设定，存在很大的随意性，对于医疗机构的约束力较小。护理过程中可能出现的紧急事件，往往有效抢救时间较短，这迫切需要一套流程通畅、信息共享的应急响应流程。

三、完善“互联网＋护理服务”的法律规制之建议

（一）建立准入制度及定期考核制度

“互联网+护理服务”涉及三个主体，护士、医院、网络平台。对于护士，应当在事前审核其相应资格，包含针对“互联网+护理服务”的特点事项考核。根据护理项目难度不同进行分类分项考核，并发放相应执业资格证。同时，应当建立起全国统一的“互联网+护理服务”培训机构，对于首次进入人员进行技能培训及考核。确定监督主体责任，由市级的卫生行政部门负责进行监督考核，组织资深的护理专业人才成立专业的评估小组，定期对执业人员进行考核复盘。

医院应当建立健全考核制度，结合“互联网+护理服务”的特点，对互联网+护理人员进行专业培训及法律培训。首次开展此类业务的医院应当向卫生行政部门提出申请，对医院的人员、设备做出审查评定之后，决定是否同意开展。对于网络平台，也应建立起审核备案制度，建立合格的医疗平台评估机构，对于平台资格进行评定。

（二）完善外包行为惩罚性赔偿规定

首先明确“互联网+护理服务”需要专属性许可，未经许可不得从事互联网+护理工作的执业要求，其次，对于没有护理资格的人员通过接受外包的方式承接护理服务的行为，卫生行政部门发现后应当移交公安机关进入司法程序，列入非法行医行为。对于护士未取得互联网+护理许可而从事相关服务的，应当吊销其护理资格。对于从事违法发包的个人或者组织，应当吊销其相应的资格，同时对其进行惩罚性的罚款；最后，也要追究医疗机构及平台的责任。患者根据违约案由起诉医疗机构和平台，要求医疗机构及平台进行赔偿的，应当予以认可。卫生行政部门对于医疗机构和平台监管不力的现象，可以制定相应处罚措施，来警醒医疗机构和平台切实做好监督工作。

（三）厘清医疗事故多方责任归责

发生医疗事故患者处于弱势地位，因此，应当将互联网+护理过程中医疗机构及网络平台作为相关责任的承担主体，可以要求其向卫生行政机构预缴一定数额的赔偿基金，一旦出现医疗事故时，通过赔偿基金支出先行治疗费用，防止医疗机构及平台之间相互推诿。

对于医疗机构及平台责任，护理人员经医院许可进行的“互联网+护理服务”，应当由医疗机构及平台负责，不能以护理人员非在工作时间工作地点为由进行抗辩。该类责任应是法定责任，不允许医疗机构及平台在相关协议中进行排除。同时要求医疗机构及平台承担连带责任，实现对患者的全面保障。此外，还应采取无过错的责任原则，由医疗机构及平台承担对其护理行为无过错负举证义务。将护理过程中工作记录仪的视频解释为病历资料，对拒不提供或者捏造相应视频的，直接认定过错。

（四）建立患者权利保护的服务流程

对于基础性护理项目，规范制定出标准化的业务流程。充分保障患者的知情权和处分权，护理人员在进行护理前应当询问患者是否接受相应服务，并且做好护理项目的说明工作。同时，护理人员应当进行护理后的电话回访，询问护理后是否存在不良的身体反应，保障患者生命健康。而对于难度较高的护理项目，要求有相应资格的护理人员，事前确定护理流程，并由专业委员会进行审核，也应充分考虑到突发情况的处理预案，防患于未然。

同时，应当建立联动的应急响应机制，充分利用医疗网络，形成护理资料的共享机制，保障在调配医疗车辆、应急救治、会诊等方面更具专业性。