重视男性性欲低下相关问题的研究

戴继灿

男性性功能障碍一般认为分为四大类，即性欲障碍（主要是性欲低下）、勃起功能障碍、射精障碍、高潮缺乏，无论性功能障碍原因是什么，都可以影响夫妻间性生活满意度，加重夫妇间已有的或产生新的情感分离和痛苦，最终影响夫妇整体生活质量。近二十年来，关于男性勃起功能障碍和射精功能障碍受到医患双方的高度重视，基础和临床研究有较大发展，而有关性欲障碍（主要是性欲低下）的相关研究进展缓慢。对于男性来说，性欲是性生活的起点，性欲低下或缺乏对性生活和整体生活质量影响不言而喻。

一、性欲和性欲低下的定义

性欲是指在各种内、外因素作用下，启动和维持人的性行为的主观心理活动，它是性行为开始前所表现出的性幻想和对潜在的性暗示的反应，是性活动周期的第一阶段，对于男性而言，阴茎的勃起则是性欲唤起的生理效应[1,2]。它可以是自发的或反应性的，也可以是孤立的或与夫妇间或其他方面刺激并存的。它受到生物-心理-社会三方面影响[3]：与身体解剖和神经内分泌有关的生物学上的冲动；与社会环境、人际关系、精神状态有关的心理学上的动机；与观念、价值、规则有关的社会文化因素。性欲低下则是指持续或反复地缺乏性幻想和对性活动的欲望，导致明显的情绪困扰或人际关系困难。美国社会调查约有三成女性表示对性行为缺乏兴趣，尽管随年龄增加，这一比例会有下降；而在男性中，每七位就有一位会出现性欲低下，这一比例随年龄增加而上升，总体而言，男性性欲比女性高。研究亦显示由于性欲过低，实际上导致女性和男性经历的痛苦远大于这一比例，这表明许多人虽然不满足现有的性欲低下的临床判断标准，但仍受性欲低下的煎熬[4]。由于性欲的影响因素很多，这给性欲低下的量化带来很多问题，不同版本的关于性欲低下的定义都是基于患者个人的主观感受，而客观检测和量化的指标缺乏，这些给基础和临床研究带来困难。

二、性欲低下有关问题研究现状与临床问题思考

（一）研究现状

对性欲低下的关注主要聚焦于生理和心理方面。生理学上，主要集中在神经-内分泌系统。在神经生物学上，人体和动物研究都证实丘脑、下丘脑、脑干、脊髓参与性反应周期的调控，由于人的性活动复杂多样，神经系统除上述结构外，大脑皮层许多区域也参与性活动，以奖赏系统中的多巴胺能神经元为主的大脑中枢神经结构在性活动周期的性欲启动阶段发挥重要作用。神经影像学研究表明[5，6，7，8]，性欲的启动有赖于大脑右侧眶额聂叶皮质的激活，以及左侧和内侧区眶额叶皮质、内侧海马神经元失活，同时，腹侧纹状体激活，杏仁核的临时激活及带状核、脑岛，脑内扣带回前叶皮质的激活都积极参与其中。每一次性生活完成都由性欲启动，在性活动周期中，性欲是由大脑皮层特定区域多巴胺能神经元激活，同时催产素能神经元被激活，产生中枢效应如依恋感，以及外周效应如阴茎勃起和射精。在此期间，来自于脑干产生具有5-羟色胺活性的神经元抑制了由腰脊髓调控的射精反射，而这种抑制作用被外周的催产素所拮抗，最终发生射精，其后由5-羟色胺作用于下丘脑终止射精[9,10]。在内分泌与性欲研究方面，主要关注的是雄激素、泌乳素、生长激素等，目前较为肯定的、与性欲有关系的激素主要是雄激素和泌乳素[11]，除此之外，衰老和一些疾病因素或疾病相关的治疗也与性欲低下关系密切如他汀类药物、抗抑郁治疗、5α 还原酶抑制剂、肺病、冠心病、甲状腺疾病、心功能衰竭、抑郁、焦虑、糖尿病、肥胖、中风、艾滋病、不育、慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征、下尿路症状及其他类型性功能障碍（严重早泄、勃起功能障碍、高潮缺乏）;日常生活中，长期紧张和耐力训练也会导致性欲降低，生育二胎或二胎以上、平时手淫频率较高则预示性欲不会太低[12,13，14，15]。有关心理因素与性欲关系较为复杂，很多心理因素被认为影响性欲。对性能力的自信、良好身体形象、以及认识到性活动的重要性都有助于提高性欲[13]，经济社会地位导致的自卑感、存在避孕以及生育要求的性活动、传统观念和性知识缺乏、工作压力和人际关系的紧张等带来的缺乏性想象、负性自动思维、不良情绪反应等可以降低性欲[16]。一般认为焦虑状态和抑郁状态等会导致性欲低下，但也有研究认为，焦虑和抑郁对性欲的影响也不完全如此，在一项对919名异性恋男性调查中显示[18]，有抑郁症状者9%性欲增加，而42%的性欲下降，其中焦虑症状者，21%性欲增加，28%性欲下降。在实际生活中，许多存在焦虑、抑郁症状的患者往往通过手淫来释放心理因素导致的不良情绪影响，因此有学者认为[16]，焦虑和抑郁不能作为性欲的预测因素。与焦虑、抑郁存在争议不同，心理因素中，愤怒、悲伤和羞耻之心往往引起性欲低下。有关疾病治疗后以及治疗方式选择对患者心理因素影响与性欲关系也引起学者重视，在对811名前列腺癌患者手术方法、抑郁症状以及性欲进行长达三年随访评估，Boeri L等[17]认为有三分之一的手术患者存在抑郁症状，而开放手术患者抑郁症状评分在每一个随访节点都明显高于机器人手术患者，开放手术患者由于受心理因素影响较重，性欲明显低于机器人手术患者。

在性欲低下的治疗方面，手段较为局限，也缺乏大规模、多中心的双盲研究，目前较为肯定的是对性腺功能低下者通过提高雄激素水平可以提高性欲，对焦虑、抑郁状态的性欲低下者采用抗焦虑、抗抑郁治疗可以改善性欲[3，11]，此外，传统的中医中药也被广泛应用于性欲低下的治疗，但缺乏严格的循证依据。

（二）临床问题与思考

男性性欲低下在男科门诊并不少见，对男科医生而言，从临床上解决性欲低下面临的问题有着积极意义，这些问题的深入研究对于医患双方及学科发展至关重要。

1.有关性欲低下的判断

有关性欲的定义仍是模糊的，缺乏全面、准确的定义，来自不同领域，即便是同一领域的专家之间仍存在较大分歧，有关性欲低下的判断更是缺乏定量和客观标准。（1）男性的性欲与勃起及射精不同，它是无形的，往往通过一些间接指标加以描述或推定，如性活动次数或尝试性活动次数，而且多为自我主观报告，受外界环境影响大，波动大，从单一维度描述，存在局限性，国外有学者[19]通过三维的调查工具更完整体现性欲的真实状况，即对特定另一半的性欲（partner-focused dyadic sexual desire）、对具有吸引力类型对象的总体性欲（general dyadic sexual desire）以及自我独处时的性欲（solitary sexual desire）。尽管多维度描述存在积极意义，但不同维度的性欲，其生理基础可能存在差异，各维度在临床中价值权重如何？仍值得探讨。（2）性欲由内在或外部刺激所触发，虽然神经生物学研究，对性欲产生的神经通路和相关参与的神经递质进行了探讨，但性欲的内在刺激因素包括哪些？它是如何启动或触发这一通路仍未阐明。（3）目前较为肯定的是雄激素、泌乳素与性欲有一定关系。但维持性欲的最低雄激素水平尚不明确，雄激素对性欲的启动是必要条件，而非充分条件，而且二者之间关系是非线性关系，这也导致雄激素作为判断性欲低下存在一定局限，进一步探讨激素水平与性欲关系，寻找性欲水平的客观判断指标具有现实意义。（4）由于缺乏大规模、不同地区、不同年龄段、不同文化背景人群的性生活情况数据，使得性欲的主客观数据缺乏，从而不能为性欲低下判断提供有力数据支持。

2.性欲低下处理中值得关注的问题

（1）注意夫妇间性欲差异[4，20]。性欲差异是由于性伴侣之间在性欲水平上的不匹配，性欲差异水平越高，夫妻间交流越少，冲突越多，冲突的增加更容易导致男性性功能方面问题，形成性欲低下的多因素叠加和恶行循环。性生活需要夫妻间互动和亲密接触，夫妻之间性欲差异可以为双方带来很多困惑。性欲高的一方，往往认为自己没人爱，没有吸引力；性欲低的一方可能感到内疚、困惑，也可能误解为对方对自己只是出于性需求，而非感情因素。对于接诊性欲低下患者，尤其由女方主导的就诊者，应注意夫妇间的性欲差异，并进行必要的心理疏导和夫妇间性行为指导，必要时，建议女方就医。

（2）关注“同性恋”男性的“性欲低下”。笔者在门诊多次遇到“同性恋”男性以“无性欲”、“性欲低下”、“勃起功能障碍”等就诊，有一名患者先以“勃起功能障碍”就诊，经过三月治疗后勃起功能恢复，但患者告知医生，见到“心仪”的男性可以出现勃起，见到女性毫无反应，至此，性欲低下谜团始告终结。有些同性恋男性，迫于家庭和社会压力，宁可以“对女性不感兴趣”的性欲低下就诊，也不敢承认自己属于“同性恋”。解决“同性恋”男性的痛苦，既涉及医学和社会（是否与遗传因素有关、是否与中枢神经功能相关、是否与成长经历和生活背景有关）问题，也涉及伦理学问题（与大环境相关的“同性恋”的合理化），但就现阶段而言，对于遇到各项生理指标正常而性欲低下男性，不妨问诊时多加注意，指导患者合理就医及解决潜在问题。

（3）关注睡眠问题对性欲的影响。睡眠、饮食和锻炼是人体健康的三大基石，饮食和锻炼对全身健康和性功能影响已经成为医患双方关注的话题，而有关睡眠障碍对性功能影响容易被忽视。睡眠障碍是由于器质性或非器质性因素导致的睡眠质、量或时序的变化即失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍或睡眠中出现异常的发作性事件，导致睡眠质量不能满足个体生理需要而明显影响患者白天活动。人群中，大约30%到35%偶尔会有失眠症状，9%到10%的人符合失眠的诊断标准，失眠是性功能障碍、心血管疾病、糖尿病、抑郁症的独立影响因素，失眠导致睾酮分泌的节律变化和水平降低，研究证明，后半夜失眠者，早晨睾酮水平下降[21,22]。笔者在临床实践中发现，由于睡眠问题如：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、失眠、倒班睡眠障碍以及由于多梦引起的睡眠质量下降等导致的性欲低下较为常见，但容易被医生所忽视，尤其是倒班睡眠障碍，它要求从业人员在常规工作时间之外（即16:00至次日7:00之间）参加工作,这种工作节律与从业者内在的生物节律存在冲突，调查发现美国15%的工作岗位采用倒班制,在日本甚至高达23%.有些地区高达50%[23]。因此，开展睡眠障碍对性功能（性欲）影响发病机制以及相关临床干预研究意义重大。

（4）现有药物“老药新用”。由于性欲与多巴胺能和催产素能神经元系统、五羟色胺神经递质等有关，一些用于神经和精神疾病治疗的药物被用于治疗性欲低下如[24,25]：促进多巴胺释放的金刚烷胺、多巴胺受体激动剂阿朴吗啡、增加脑内多巴胺及去甲肾上腺素等神经递质的左旋多巴以及丁螺环酮、米氮平、曲唑酮等都有报道可以提高性欲，但由于缺乏系统的、大样本量研究，药物的适应证（适用性欲低下哪一类人群）、使用剂量、疗程及副作用等都需要进一步探讨。

（5）重视特殊病患性欲低下问题。精神疾病以及其他慢性疾病所用药物会影响到性功能，而性功能障碍会影响到生活质量、患者自尊及人际关系，最终也会影响到患者对治疗方案的依从性，给医生的治疗方案执行带来困难，因此要高度重视这部分患者性功能问题。对于SRRIs导致的性功能障碍（性欲低下），有学者将原因归咎于SRRIs导致的泌乳素水平升高，对于抗精神病药物引起的高PRL血症，部分学者指出加用多巴胺受体激动剂可能会加重原有的精神疾病，而对于精神疾病患者，有部分患者药物治疗之前就会出现性欲低下，有部分患者用药后出现性欲低下，也有在用药后出现性欲改善的报道[2]。因此，精神疾病患者性欲低下原因较为复杂，由于有可能与导致精神疾病发病机制的中枢神经病变有关，加强跨学科的病理生理研究显得较为重要，同时，对这部分存在原发疾病患者的性欲低下治疗，方案选择应该更加慎重。

3.加强传统治疗方法的开发、利用

有关动植物药在传统医学中用于性功能障碍治疗在很多文献都有报道，据统计，传统植物药用量占据西医用药量的25%，许多来源于自然界的物质，经过粗加工或提取成分，可以治疗男性性功能障碍，如育亨宾（yohimbine）可用于对抗抗抑郁药诱发的性功能障碍，对性欲、勃起、高潮缺乏等都具有一定疗效。研究也显示[26,27,28]仙茅、蒺藜、胡卢巴提取物可以提高性欲，其中对蒺藜提取物原薯蓣皂苷研究显示，它可以转化为脱氢表雄酮，提高动物体内雄性激素水平，增强性欲。而睡茄的根茎则被证实对性功能有损害作用。加强对传统用药的开发、利用可以弥补目前治疗性欲低下手段的缺乏，也符合我国基本国情，进一步的研究应该包括有效成份的分离、鉴定以及药代动力学研究和药物毒副作用的评估等。此外，由于多巴胺系统在性欲的启动中发挥重要作用，而针刺信号通过不同的信号传导通路被传递至多个脑区，在中枢既影响多巴胺的释放和降解，又影响多巴胺受体的表达[29]，因此探索针灸在性欲低下治疗中作用具有积极意义。

此外，临床医生往往更多面对的是引起性欲低下的生理及心理因素，而社会因素较为隐蔽和容易忽视，尤其在我国广大农村和边远地区，社会因素更容易被忽视。因此，开展相关流行病学研究和科普知识干预尤为重要。

总之，性欲低下是男性性功能障碍组成部分，其对生活质量影响较大，但在基础研究和临床诊治方面面临很多问题，加强相关问题的探索是摆在我们男科工作者面前的重要课题。