葛琳仪诊治慢性胃炎经验
2021-01-02杨超宇
姜 宁 杨超宇 张 烁 岳 艳 袁 晓
慢性胃炎是由各种不同病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变,是临床上较为常见的消化系统疾病,通常将其划分为慢性萎缩性胃炎以及慢性浅表性胃炎两大类。该病归属中医“胃缓”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴,中药辨证施治在缓解临床症状、延缓疾病进展、减少癌变机率方面有其独特的优势[1]。葛琳仪是第三届国医大师,第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,致力于中医临床与教学事业六十载,并精于消化系统疾病(慢性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征等)与呼吸道疾病的中西医结合诊治,临床疗效显著。笔者有幸侍学于葛老师,受其教诲,感触良多,现将其诊治慢性胃炎的经验总结如下。
1 病因病机
葛老师认为,该病的四大病因乃外邪侵袭、饮食失宜、情志所伤以及中脏亏虚,根本病机为胃气壅滞,胃脏失养。外邪或自口咽传入中焦,或直中胃腑,或因情志所伤,肝失疏泄,横逆犯胃,导致胃脘经气阻滞,不通则痛;胃喜燥而恶湿,酒食不节,酿湿生热,湿邪夹杂邪热火毒阻遏中焦气机,以致脾失升清、胃失和降;中脏虚弱,脾胃不能化气生血,脏腑失养,亦为发病之机;病程迁延,久病必生瘀入络,血络不畅而瘀毒蕴结。
2 辨证施治
2.1 肝胃郁热 肝胃气滞,化火生热。《沈氏尊生书》指出:“胃痛……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”葛老师认为该病病性以热证居多,肝胃郁热型患者以胃脘灼痛、反酸烧心、恶心呕吐为主要症状,内镜下表现为胃黏膜充血糜烂水肿渗出、有多发的黏膜红斑或散在出血点[2]。此类患者多见平素性情急躁,情志不畅,肝失条达,气郁化火,横逆犯胃,又喜食辛辣刺激的烧烤煎炸之物,助热生火。酸者,肝木之味也,木火乘土,胃气不降,则见反酸烧心、恶心欲呕。治拟清热泻火,疏肝解郁。葛老师巧用黄芩、蒲公英药对,蒲公英味苦性平,疏肝理气,兼清肝胃二火,久服无碍,黄芩性味苦寒,清降泻火,《本草经疏》记载“黄芩主诸热”,与蒲公英合用有清透热邪之功。热象明显则加黄连泻热,配伍吴茱萸取左金丸辛开苦降而散胃气郁结之意;气郁明显加川楝子行肝气、清肝火;呕恶重者加竹茹清热化痰止呕。
2.2 湿浊内阻 湿浊阻遏,胃气壅滞。此类患者多见纳呆、嗳气、反酸、恶心、泛吐清水,常伴有剑突下痞满胀痛等气滞的表现,内镜下可见胃黏膜水肿糜烂明显,常伴有胃窦黏膜鸡皮样改变及皱襞肿胀。患者酒食不节,痰湿内生,或饮食不洁,外来之毒侵袭脾胃,湿毒搏结,困遏中焦。脾胃为人体气机升降的枢纽,中焦枢机不利,气机升降不畅则胃脘胀痛不适,胃中浊气难以下降则上涌食道,呕恶嗳气。治拟化湿和胃,理气降逆。葛老师喜用藿香、佩兰芳香化湿,和中止呕,其中藿香乃芳香化湿要药,两者相须治疗湿浊呕吐效果尤佳。若患者脘腹痞满胀闷,常用厚朴、草果、苏梗燥湿行气宽中;伴有咽喉不适感者配合陈皮、半夏,取二陈汤及半夏厚朴汤君臣配伍之妙。
2.3 胃络瘀阻 久病生瘀,内结胃络。此类患者临床上可出现上腹部隐痛,消化不良,形体消瘦,消极抑郁等表现,内镜下胃黏膜常有不规则的隆起或凹陷,周边黏膜发红,腺管萎缩,并伴有不同程度的异型增生、肠化等改变。气为血之帅,肝郁日久则气滞血停,停而成瘀,不通则痛;或因木郁乘土,病久损伤脾胃,中土运化无力,导致气血生化乏源,症见胃纳不佳,形容枯槁,正如《景岳全书》所言:“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则无有不滞者。”治拟行气活血,逐瘀止痛。葛老师常用药对白芍、佛手共奏疏肝和中理气,柔肝养血止痛之效,可谓暗含“调气以和血,调血以和气”之理,白芍亦可制约柴胡劫肝阴之弊。另一药对延胡索、郁金配伍使用,可加强行气活血止痛作用。花类药物譬如玫瑰花药性轻扬,常合用娑罗子理气解郁;气血亏虚致瘀者当通补兼施,赤芍主“除血痹,破坚积”,能顺血脉,散恶血,黄芪甘温益气,两者一攻一补,益气逐瘀之力更彰;病久瘀毒搏结内阻者可加三棱、莪术、丹参破血行气,祛瘀生新。
2.4 中虚失养 中虚失养,生化乏源。《素问·玉机真脏论》言:“五脏者,皆禀气于胃;胃者,五脏之本,六腑之大源也。”脾胃既伤,百病由生。中虚失养型患者症状上多有神情淡漠、健忘、面色苍白、全身乏力、大便溏稀等表现,内镜下可见黏膜颜色淡白、胃腔褶皱变平或消失,黏膜下血管走形明显,或有颗粒状、结节状隆起等改变。脾胃位居中州,中焦虚弱,升降失司,清阳不升则失眠健忘,腹泻便溏;浊阴不降则腹满纳呆,反酸嗳气。脾胃运纳无力,气血不充,则面色无华、肌肉萎软乏力。治拟温阳益阴,健脾和胃。葛老师建中用四君子汤为主方,常以党参代人参,党参性味甘温,可以健脾益气,养血生津;白术味苦性温,有健脾燥湿之功,亦有益气助运之力。胃阴不足可加沙参、玉竹滋阴生津;中阳不振,泛恶清水、隐痛绵绵者,加用草豆蔻温运中焦,行气止呕,或以乌药温中散寒,行气止痛。失眠者可适量加用茯神,安神宁心,兼取其健脾利湿的效用。若伴随胃下垂等中虚下陷的症状,可加黄芪健脾补中,升阳举陷。反酸甚者可用海贝散、瓦楞子制酸止痛。
3 典型验案
患者高某,男性,43 岁,公司职员。2019 年9 月3日初诊。胃脘部胀痛不适6 个月余,平素急躁易怒,口苦口干,剑突下有烧灼感,食后饱胀,伴嗳气反酸,无恶心呕吐,无胸闷气急等不适,小便正常,大便溏稀,每日1~2 次,舌苔薄白,舌边红,脉弦数。内镜结果提示慢性萎缩性胃炎,中医诊断为胃脘痛,证属肝胃郁热,治宜疏肝泻火,理气健脾。拟方:生白芍15g,玫瑰花6g,佛手、黄芩各9g,蒲公英15g,娑罗子9g,乌药15g,豆蔻(后下)6g,浙贝母、海螵蛸各9g,六神曲、炒扁豆、首乌藤、炒枣仁、枳壳、厚朴各15g,龙齿(先煎)、珍珠母(先煎)各30g,陈皮9g,共7 剂,水煎2 次,取汁400mL,早晚分服。9 月30 日二诊:服药后胃脘不适好转,大便成形,饥饿即感乏力,夜寐欠安,舌质淡红苔薄白,脉细。原方加茯苓、太子参各15g。10 月14 日三诊:药后患者诸症减轻,夜寐安,继续服药1 个月巩固疗效,症状控制佳,6 个月后电话随访未见复发。
按:《临证指南医案》谓:“盖肝为起病之源,胃为传病之所”。本案患者平素性情暴躁,木旺土郁,胃气壅滞则胃脘胀痛,胃失和降则酸水上泛,症见反酸烧心。气机不畅、脾失运化,则水反为湿,谷反为滞,见食后饱胀、大便溏稀等症。故治拟疏肝泻火,理气健脾,药选玫瑰花、佛手疏理肝气而无辛燥走窜之弊;黄芩、厚朴辛开苦降,除湿降火,清气得升,浊气亦降,气机调畅;浙贝母能“解上焦肺胃之火”,常与海螵蛸合用,取乌贝散之意制酸止痛;白芍养血柔肝,缓急止痛;豆蔻化湿除痞,白扁豆补脾止泻;全方寒热并用,补消合剂,和其阴阳,调其升降。二诊患者气滞火郁稍解,脾虚未复,夜寐欠安,加太子参扶正培土,茯苓渗湿宁心。三诊患者气虚缓解,夜寐安,原方续服1 个月则诸症皆消。
总之,葛老师临证论治慢性胃炎主要分为肝胃郁热、湿浊内阻、胃络瘀阻、中虚失养四大证,治疗时以“治中焦如衡,非平不安”为大法,郁者疏之,热者清之,湿者化之,瘀者逐之,虚者补之,恢复中焦稳态的平衡。脾胃气机升降有序,气血生化有源,脏腑得养,则胃病可愈。除一般药物治疗外,葛老师同样重视对患者生活方式、饮食习惯、心理情绪等方面的宣教,提倡尽量减少外出就餐,实行一人一餐制,忌辛香麻辣,规律起居,戒烟限酒,劳逸结合,保持心情愉悦,消除已知的发病因素,也可适当进行食补(如扁豆薏仁粥等),有助于病情稳定。