中医药防治急性放射性食管炎研究进展

彭心怡 郭 勇

近年来，放射治疗广泛应用在颈胸部恶性肿瘤的治疗中，无论是与手术、化疗、免疫治疗等结合，还是在局部控制方面，均取得较好疗效。由于食管黏膜对射线损伤较为敏感，随着放射剂量的累积，易出现以急性食管炎为主要表现的放射性损伤，即急性放射性食管炎（acute radiation-induced esophagiti，ARIE）。ARIE 多发生于放疗剂量达18.0～21.0Gy 时，时间常在放疗开始后的第2 周，在放疗结束后4 周内仍可持续出现[1]。重度ARIE 将迫使患者中断治疗，影响疾病预后，甚至危及生命[2]。现代医学防治ARIE 措施多为采用抗生素、糖皮质激素、局部麻醉剂、黏膜保护剂、质子泵抑制剂和维生素等药物组成复方合剂对症处理，但此类复方合剂存在预防效果不佳、不良反应多、停药反跳等问题。

现今，中医药对ARIE 的疾病认识及辨证论治不断深入，治疗手段多且治法各异。Meta 分析表明，中医药应用可减少ARIE 发生[3]。故本文通过梳理近10年来中医药防治ARIE 的文献，将现阶段中医药对此病的理论认识及临床、实验成果进行综合归纳。

1 病因病机

ARIE 虽未在古籍中出现，但根据其局部食管黏膜的充血水肿所致食入不下、吞咽疼痛等相关症状，近似中医“噎膈”病，获得临床较多医家认可。此病病因明确，是由放射线辐射引起，李晓东和曹有军[4]通过对已发表文献的病机总结，发现目前多数（95.4%）中医研究者认为“热毒炽盛，耗阴伤津”是放射性食管炎的主要病机。此病病理性质主要有虚实两方面，为本虚标实之证[5]。火毒之邪损伤食道，侵犯脏腑，致毒热炽盛，蒸液成痰，热毒郁久又可出现瘀血证，存在热、毒、瘀、痰等病理因素，此为标实；热盛伤津，进而阴血亏虚，可见津亏证，饮食物难以下咽，又兼有痰阻气滞，水谷不化，脾胃运化功能失调，则可见气血亏虚，此为本虚。

2 分期论治

近年来，对于ARIE 的防治方法，中医渐渐产生了围绕放疗周期，将此病分三期（早、中、晚）论治的思路。李娟和李杰[6]采取治疗前、治疗中、远期分别以扶正、减症、防复为原则，提出了益气扶正-解毒活血-凉补气血、开郁散结“三步法”分阶段诊疗放射性食管炎。李晓东和曹有军[4]则认为，在放疗初期此病病机以热毒炽盛为主，而后逐渐出现伤阴、津亏、气虚，后期出现瘀血、痰湿、气逆等病机，故其总结该病论治当早期以清热解毒为主，养阴生津为辅；中期转为养阴生津为主，酌情加入补气药；后期偏重活血凉血、消肿生肌。

3 临床研究

在治疗形式上，绝大多数研究采用汤药口服，选用古方加减或自拟方剂，亦有部分研究使用自制膏剂吞服、粉剂冲服或中成药口服治疗（冬凌草含片、康复新液、云南白药、念慈菴川贝枇杷膏等）。除口服给药外，也有研究者使用痰热清注射液、复方苦参注射液静脉滴注防治放射性食管炎。

3.1 清热解毒，养阴生津

3.1.1 古方加减 Wang 等[7]以竹叶石膏汤为基础方进行化裁，治以清热解毒，滋阴生津，临床研究证实此方可以降低ARIE 发生率，延缓发生时间，缩短症状维持时间。陈延春等[8]采用中药汤剂玄参甘桔汤，对照组则在出现症状时采用利多卡因+地塞米松+庆大霉素合剂，结果表明，玄参甘桔汤在临床症状治疗有效率上显著高于对照组，有降低重度ARIE发生的趋势，保证放疗的持续进行。王惠等[9]以知柏地黄汤为基础方加减，对比西药合剂对照组，可有效预防此病发生，且临床治疗有效率高于西药组。

3.1.2 自拟方许多中医研究者在临床上以清热解毒，养阴生津为核心治法自拟方剂，进行了诸多尝试。杨春生和种道群[10]采用“增液解毒汤”与使用地塞米松+利多卡因等西药合剂的对照组相比，治疗组Ⅱ级以上ARIE 的发生率明显较低（P＜0.01），治疗组总有效率为96.7%，明显高于对照组的66.7%，同时治疗组患者治疗后白介素-4（IL-4）、干扰素-γ（IFN-γ）含量，Th1、Th2 细胞分数和Th1/Th2 均显著低于对照组。鲁君巢[11]使用芨芷冰芍冲剂、杜佳等[12]自拟清热养阴利咽方、张群贵等[13]采用保津清热汤治疗津亏热结型ARIE，均明显降低放疗的不良反应，有效防治ARIE，提高放疗完成率。

3.1.3 中成药 王啸扬[14]使用冬凌草含片（冬凌草、薄荷、桔梗、甘草）亦取得较好临床疗效，优于西药对照组（P＜0.05）。战淑珺等[15]发现，静脉滴注复方苦参注射液效果要优于口服康复新液，可以降低高级别食管炎的发生率，减少放疗期间镇痛药的用量。

3.2 扶正益气 黄子葵等[16]在结合养阴清热治法上，加入大量扶正益气药物，如生黄芪、太子参、生白术、女贞子、红景天，从放疗第一天起用中药，对比单纯放疗组，中药组食管癌患者的放射性食管炎发生率远低于对照组。徐冬磊[17]采用黄芪扶正颗粒作为治疗组，对照单纯放疗组，发现临床分级组成存在统计学差异，治疗组治疗时间明显缩短，且测得黄芪扶正颗粒可调节患者血清中促炎因子与抑炎因子。

3.3 清化热痰 王晓贞[18]将确诊为放射性食管炎的患者中见痰黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑者辨为痰热型，发现痰热型占总证型的48.6%，予自拟方（瓜蒌、黄连、苦参、清半夏、薏苡仁、茯苓、延胡索、川楝子、炙甘草）清热化痰，治疗有效率达91.43%。吴海涛等[19]使用痰热清注射液静滴联合康复新液防治同步放化疗食管癌患者放射性食管炎，相比单纯使用西药合剂组，治疗组ARIE 发生等级存在降级的趋势。

3.4 活血化瘀 刘涛等[20]采用桃红四物汤为主方加味（桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、熟地、重楼、铁皮石斛），活血化瘀、清热养阴，与安慰剂组进行对照，其治疗有效率74%明显高于对照组的35%（P＜0.05）。

3.5 消肿生肌 杨志勇等[21]自制复方白及粉（白及、白芍、威灵仙、甘草），对比常规西药组，复方白及粉可减少ARIE 的发病率，推迟发病时间。此外，亦有研究者使用康复新液[22]、云南白药粉[23]亦取得了较好的临床疗效。

4 实验研究

4.1 单药汪治宇等[24]使用6MV-X 射线制作放射性食管炎模型大鼠，发现芍药总苷能够减轻射线对食管的病理损伤程度，经检验后发现治疗组大鼠血清Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、转化生长因子（TGF-β1）水平较对照组低，提示芍药总苷可改善食管纤维化，修复上皮组织，可能与下调食管组织神经生长因子（NGF）、酪氨酸蛋白激酶A（Trk A）蛋白、P75 蛋白表达水平的机制有关。

4.2 复 方王丽娟等[25-27]选取40 只家兔，随机分为复方竹叶石膏颗粒组、康复新液组、单纯照射组、空白对照组，在放疗前1 周给药至放疗结束后7 天停药并留取食管全段，检测发现复方竹叶石膏颗粒能够显著降低ARIE 家兔食管组织中一氧化氮（NO）含量、氧自由基-羟自由基产生能力，减弱内源性抗氧化酶-过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性，抵抗氧化损伤，减少环氧化酶-2、基质金属蛋白酶-2 mRNA 与蛋白表达水平，上调Bcl-2 基因并下调Bax基因的表达，复方竹叶石膏颗粒通过上述机制发挥保护食管、防治ARIE 的作用。沈莉等[28]通过给ARIE大鼠灌胃芍根方，对比西药治疗组，芍根组的大鼠食管组织中诱导型一氧化氮合酶的表达显著下降，从而减少NO 的超量合成，促使放射性食管损伤病灶加速愈合。

5 展 望

目前中医药大量研究多停留在临床研究阶段，疗效指标主要集中于评估ARIE 发生率、症状发生时间及持续时间、治疗有效率、症状积分变化。这类研究尚存在样本量少，实验对照设计不规范，用药时间不统一的问题。仅有少数团队进入到实验研究阶段。同时笔者注意到，对于分阶段论治ARIE 的思路，现下尚无直接的临床证据支持证型分布变化[6]。故笔者认为，以上所述均可为将来临床开展研究提供参考方向，进一步提高中医药防治ARIE 的疗效及地位。