刘喜德运用经方治疗寒热错杂型泄泻经验

刘 敏 刘喜德 詹魁骏 柯雅妮

经方是指以张仲景《伤寒论》《金匮要略》为代表的280 首方剂，以“方证对应”为特色，因方小而精、疗效显著而被后世历代医家所推崇，被称为“医方之祖”。刘喜德教授是第三批全国优秀中医临床人才，杭州市第七批市级名中医，浙江中医药大学博士研究生导师，主任医师，临证以善用经方见长。刘老师将泄泻病具有寒热征象者统称为寒热错杂证，具体概括为五个证型：“表热”里寒型、胆热脾寒型、肝热脾寒型、寒热互结于心下型、上热下寒型，并运用经方化裁治疗，屡获奇效。笔者有幸跟师研习，兹将刘老师运用经方治疗寒热错杂型泄泻经验分享如下。

1 “表热”里寒者，四逆汤主之

“表热”里寒型泄泻，以四肢厥逆，恶寒身倦，或不恶寒，脉沉微细为辨证要点。刘老师阐释此处的“表热”是指阴寒盛极于里，逼迫浮阳外越而形成的“虚热”。《伤寒论》第225 条记载：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”此时阴盛凝滞，虚热外显，故下利清谷，脉浮而迟。第389 条提及“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”，因下焦虚寒，命门火衰，不能温煦脾阳，致脾胃运化失司，清浊不别，表现为既吐且利，大汗出；时津液亡失，阳气虚极，气血耗伤，“脉微欲绝”，当投四逆汤。

刘老师分析泄泻之症，下利不止，气随水脱，最易损伤阳气；因误用寒凉而致泄泻反复不止，或素体阳虚正气不足致泄泻迁延不愈而成久泻，刻下温肾回阳为治疗之首要任务；四逆汤可祛除久病阳虚之寒邪，调整脾肾功能，散寒止泻。方中附子振奋阳气，以治厥逆汗出恶寒，干姜温中祛寒，以治中焦吐利，二药合用，共奏温中回阳之功，炙甘草缓和姜附之烈性，补益脾胃。

《伤寒论》第317 条云“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，刘老师根据该条文指出，里寒外热型泄泻不伴恶寒反见面赤者，方用通脉四逆汤。此方与四逆汤药味组成相同，只倍用姜附，则破阴散寒、回阳救逆之力更峻。五更泄者，方合四神丸，温补脾肾、涩肠止泄；腹痛者，合小柴胡汤加芍药缓急止痛；脾虚者，合四君子汤健脾止泻。

2 胆热脾寒者，柴胡桂枝干姜汤主之

胆热脾寒型泄泻，以胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等胆热证，兼见腹满便溏等脾寒证为辨证要点。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”

刘老师指出，此方为少阳太阴合治之方，以口苦、便溏为主证，是胆热脾寒的典型表现。因少阳枢机受阻，胆火内蕴，邪阳上蒸，故见胸胁苦满，但头汗出，心烦口渴；因太阴脾虚，脾胃虚寒，又少阳胆热，横逆犯胃，扰乱气机，故见腹满下利。往来寒热为少阳病主证，兼见太阴脾虚的表现，故刘老师判断此方为少阳太阴合方，临床用于胃肠功能紊乱、慢性胃炎、慢性肝炎、胃食管反流、失眠等见少阳有余而太阴不足者，疗效显著。

刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”刘老师指出，该方治疗少阳兼里虚寒之证，由小柴胡汤变化而来。方中柴胡、黄芩和解少阳，天花粉、牡蛎逐饮散结，桂枝、干姜、炙甘草三药合用，温阳化饮，散寒除湿；热盛者，合白头翁汤清热凉血；湿盛者，合二妙散燥湿止泻；便溏重者，干姜加量，黄芩减量；口苦重者，干姜减量，黄芩加量。全方寒热共施，疏肝利胆，和解表里；枢机分解，寒热平调，则泄自当止。

3 肝热脾寒者，乌梅丸主之

肝热脾寒型泄泻，以大便不畅，溏结不调，脘腹痞满，腹痛隐隐，遇冷尤甚，口苦吞酸，饥不欲食为辨证要点。乌梅丸证见于《伤寒论》厥阴病篇第338 条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

刘老师认为，邪入少阳，扰乱气机，肝失疏泄，升降失衡，则见“躁无安时”“静而复烦”，而乌梅丸所主“脏寒”对应病机当为“脾寒”，因木旺乘土，脾阳虚衰，中土不培，运化受挫，故见“得食而呕”“常自吐蛔”。刘老师指道，此方证临床所用甚广，涵盖各个学科，疗效出奇却也容易误用。黄元御曾云：“乙木虽为风热，而己土则是湿寒，宜清润其肝而温燥其脾。仲景乌梅丸方……最善之方也[1]。”因此，只需把握本方病机特点、辨证要点，见肝热脾寒型厥阴病，即可加减化裁，循法而达。

刘老师认为，临床见肝热脾寒型泄泻者，不可单纯使用下法清肝热，使脾阳更虚而利不止；亦不可一味固涩止泻，使肝失疏泄而便不通。乌梅丸可清润肝木，温燥脾土。方中乌梅酸涩固肠，补肝家亡失之津液，参、归益气温中，养肝中亏损之阴血，桂枝条达肝中之气，附、姜、辛、椒温通脾阳、散寒湿、助止泻，黄连、黄柏清化肝热[2]。先结后溏热重湿轻者，加蒲公英、夏枯草等清泄肝热；泻下如水或夹有黏液湿重热轻者，加藿香、砂仁等行气化湿；肝气郁结者，加百合、郁金等疏肝解郁。刘老师分析乌梅丸之配伍，重用温阳之桂附椒姜，祛陈寒痼冷，温肠散寒，辅以柏连苦寒燥湿，收敛止泻，全方温清并用，清上温下，攻补兼施，实为“最善之方也”。

4 寒热互结于心下者，半夏泻心汤主之

寒热互结于心下型泄泻，以大便溏结，脘腹胀满，纳谷不馨为辨证要点。《金匮要略》有云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”痞，满而不痛也。刘老师临证运用此方甚多，因中焦阻滞不运者甚，或失治误治，或后天失养，或中气不足，感受外邪，邪滞胃脘，湿浊内生，致“心下痞”。脾胃升降失常，浊瘀阻滞，犯上则嗳气呕恶，下行则肠鸣泄泻。

刘老师好用此方，每每疗效显著。刘老师指出，半夏泻心汤为治疗“呕利痞”经典名方，临证可不拘于“痞”证，泄泻亦能收效，但同样需紧抓病机，见证属脾虚湿阻，寒热互结，表现为下利者，可拟半夏泻心汤，辛开苦降，化浊止泻。方中半夏辛温为君，降逆下气，燥湿止泻，干姜辛热为臣，温中散寒，芩连苦寒，清泄里热，辅以参、枣、草，甘温益气，健脾补虚和中，标本同治。完谷不化者，加鸡内金、麦芽等消食导助运；热盛者，芩连加量；寒盛者，姜夏加量。全方升降有序，虚实兼顾，寒热得解，阴阳调和，则下利自止。

5 上热下寒者，干姜芩连人参汤主之

上热下寒型泄泻，以大便稀溏，甚如水样，食入即吐，胸闷口苦，小便频多为辨证要点。《伤寒论》第359 条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连汤主之。”刘老师分析，时人多素体阳虚，中气不足，下焦虚寒，复感外邪，又经误吐、误下，致外邪内陷，入里化热，使得胃腑热盛，痞满嘈杂，表现为上热下寒的寒热格拒之证，具体为上焦热盛，食入即吐，下焦虚寒，且泄且利，中焦受阻，阴阳不通，小腹胀满。治以交通上下，清降胃热，散寒止泻，干姜芩连人参汤主之。

刘老师强调，该方证应与半夏泻心汤之寒热互结加以甄别，虽皆有“呕”“利”，但后者以“呕、利、痞”为病机特点，前者以“食入为吐、下利”为特点，没有“痞”证表现，可根据临床症状不同互为鉴别。干姜芩连人参汤，以干姜之热，配以芩连之寒，寒热相伍，清上温下，通其阴阳，人参补虚开格，“中宫和而吐利可也”。刘老师倡用此方，因其苦寒之品倍于辛热之品，配伍精妙，能交通寒热格拒之泄泻，开格止吐，平调胃肠寒热，只投一方而兼可治之，而药味精炼，实为可叹。

6 验案举隅

患者，男，54 岁，2019 年6 月19 日初诊。主诉：大便溏结不调2 年，大便稀溏1 周。患者2 年前无明显诱因下出现大便溏结不调，伴小腹隐痛，时有心烦，无发热畏寒，未予重视。1 周前因过食生冷再次出现大便稀溏，1 天2～4 次，至当地医院就诊，查“大便常规+隐血示：红细胞1～2/HP，白细胞10～15/HP，隐血试验阳性，血常规示：白细胞4.7×109/L，超敏C 反应蛋白23.84mg/L”。刻下症见：大便溏薄，1 天2 次，夹有黏液，肠鸣腹胀，腹痛隐隐，心烦易怒，口干口苦，夜寐尚安，小便通利，舌质淡暗，舌底络瘀，舌体胖大，边有齿痕，中有裂纹，舌苔黄腻，脉象细数。查体：体温37.4℃，小腹轻压痛。西医诊断：慢性肠炎，直肠恶性肿瘤术后；中医诊断：泄泻，辨证属肝热脾寒证。施以寒热平调，收敛止泄之法，方用乌梅丸合葛根芩连汤合桃花汤加减，拟方：乌梅12g，黄连、黄芩、干姜各6g，制附子（先煎）、细辛、花椒各3g，当归、赤石脂各10g，炒党参、煨葛根各30g，炙甘草6g。7 剂，水煎服，1 天1 剂，分2 次饭后服用。嘱禁食生冷刺激，注意休息，调畅情志。6 月26 日复诊，大便较前成形，便质稍软，1 日1 行，腹胀腹痛减轻，舌质淡暗，舌苔薄黄腻，脉细略数。辨证准确，方药对证，二诊在前方基础上将赤石脂加量至20g，黄芩加量至10g，继服14 剂，服法同前。7 月12 日三诊：患者大便已成形，1 天1 次，未见黏液，无腹痛腹胀，心烦明显好转，纳食及夜寐可，舌质淡暗，舌苔薄腻，脉象细滑。复查血象已正常，大便常规未见白细胞，隐血阴性。以前方去细辛，改干姜3g，再投14 剂巩固治疗。

按：患者直肠恶性肿瘤术后，或因情志抑郁，或因饮食不节，或因外邪入侵，致肝脾失和，气逆横胃，肝失疏泄，脾阳不足，致寒湿内生，浸淫肠道，见便溏黏液，腹胀腹痛，心烦易怒，口干口苦；舌脉皆为寒热错杂之象。方用乌梅丸合葛根芩连汤合桃花汤加减。刘老师分析，此案中肝热脾寒相对明确，重在辨肝热几分、脾寒几分，脏腑虚实如何，考虑患者主诉为大便溏结不调，结合个人病史及临床表现，大便溏薄，肠鸣腹胀，腹痛隐隐，心烦易怒，口干口苦，舌苔黄腻，脉象细数，可知热多寒少，故加用葛根芩连汤清化湿热。又患者泄泻日久，考虑脾肾虚寒存在，故加用桃花汤温中涩肠。刘老师辨病必求于本，观其脉证，知犯何逆，临证不忘仲景之法，紧抓病机特点，明辨寒热程度、脏腑虚实，用药如用兵，知其脾性，取其药性，诸药合用，祛寒疴益脾阳，疏肝木实肠腑，苦燥湿涩久泻，药证一致，共收良效。