桑杲应用和稳论治疗小儿抽动障碍经验

黄佳芸 王萌萌 彭贵敏 桑 杲

抽动障碍是一种神经发育障碍性疾病，主要以肌肉不自主、突然、快速的收缩及不自主发声为临床表现[1]，中国儿童的患病率已达6.1%[2]。西药治疗主要予氟哌啶醇、硫必利等多巴胺受体阻滞剂类药物，α2-肾上腺素能受体激动剂等抗精神病类药物，总服药疗程约为1～2 年[1]，且仅能减少25%～50%的抽动症状[3]。中医古籍中无此病名，根据临床表现，中医多将该病归于“慢惊”“抽搐”“筋惕肉哨”“肝风证”等范畴。桑杲教授为中医学博士，杭州市名中医，第四批全国中医优秀人才，总结多年临床经验，提出“和稳论”学术思想。和，有调和、畅达之意；稳，有平稳、稳态之意，“和稳”即指调和人体脏腑、阴阳等，使得寒热、表里等相互对立的双方处于和谐的状态且维持稳态。基于此，桑杲教授提出从和稳五脏、和畅情志、和顺时节三个方面综合论治抽动障碍，疗效显著。笔者有幸侍诊，获益良多，现将桑教授应用和稳论治疗小儿抽动障碍的经验介绍如下。

1 和稳五脏

桑教授认为，该病病机可以分为虚实两端，虚者，为脾虚痰聚，阴虚风动；实者，则为外风引动，肝郁气滞，气郁化火，痰火扰心。病位虽在肝，但亦与其余诸脏关系密切，人体五脏通过生克制化处于动态的平衡之中[4]，一脏不和则诸脏不和，诸脏不安则一脏难安，治疗上从调和肝脏与其余诸脏出发，分为和稳肝肺、和稳肝脾、和稳心肝、和稳肝肾论治。

1.1 和稳肝肺——疏风解表，息风止痉 肺主一身之气，肝为风木之体，主疏泻，可调畅气机。《素问·禁刺论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”二者之气一升一降，相互制约又相互为用。小儿之肺脏不足，易受外风侵袭，外风引动内风，风邪走窜经络四肢发为抽动。此型之风乃因肺脏之风而起，肺受邪则虚，肝生风则实，肝木乘金，二脏失衡，故治疗上在肺则疏风解表，在肝则息风止痉，佐金平木，以复肝肺平衡之态。方用银翘散合天麻钩藤饮加减。若患儿时有揉鼻、吸鼻，加辛夷、白芷、鹅不食草以宣通鼻窍；若以喉间发声、清嗓为主者，加牛蒡子清热利咽、桔梗宣肺化痰；若以频繁眨眼、揉眼为主者，加菊花、决明子、木贼以清肝明目。桑教授对于此型患儿喜用薄荷，薄荷既可疏散风热以祛外风，又入肝经，可疏肝行气以助祛除内风，同时又有清利头目与利咽之效，十分适用。

1.2 和稳肝脾——健脾柔肝，行气化痰 脾为生痰之源，主运化布精，而小儿之脾常不足，易为饮食所伤，健运失职，脾虚生痰，土虚则木横，肝亢生风，风痰合邪，流窜人体四肢百脉，故见四肢痉挛抽动。证见脾虚肝旺，故在治疗上当健脾柔肝，行气化痰；脾气健运，运化调畅，则助肝之疏泄，肝气顺畅，疏泄有度，则助脾之水谷运化，二脏和调，运输相助，此动态平衡便可久久稳固。方用四逆散合六君子汤加减。痰热者，可加黄连、胆南星、瓜蒌以清热化痰；若患儿胃纳不佳，躯体瘦弱，平素进食后有腹痛、腹胀，可加焦六神曲、鸡内金、炒麦芽以运脾消滞。

1.3 和稳心肝——清火涤痰，宁心安神 心五行属火，主神明，人之生命活动、思维意识等皆为心所统帅；肝为刚脏，体阴而用阳，在志为怒，主疏泄；《素问·逆调论》曰“肝一阳也，心二阳也”，心肝二脏皆易生火，且相互为用，共司人体情志活动。小儿之心肝常有余，现代生活学习压力大，易致情志失调，神无所主，木火相生，心火肝火互相引动，炼液成痰，上扰神明。治疗上需清火涤痰，宁心安神，同泻二脏之火，使肝清，使心明，则抽动不发。方用黄连温胆汤合清肝达郁汤加减。心火旺盛者，可加竹叶、百合、莲子清心养阴；兼见大便秘结者，可加柏子仁养心安神，润肠通便，决明子清肝明目，润肠通便；抽动症状严重者，可加龙骨、牡蛎等沉降之品重镇安神。

1.4 和稳肝肾——滋阴养血，柔肝息风 肝肾二脏，乙癸同源，小儿之肾常不足，加之脾易虚，后天不足不能濡养先天，肾虚精亏，水不涵木，致肝失濡养，肝阳上亢，引发内风，出现肌肉筋脉拘挛等症。治疗上宜滋水涵木，予滋阴养血，柔肝息风，肾水制约肝风，则二脏和稳。方用大定风珠合六味地黄丸加减。桑教授指出，此类患儿，多见于病程后期，抽动表现大多症状轻微，但易反复，迁延不愈，一则不仅肾脏虚损，其他脏腑亦可出现不足，治疗上需循序渐进补益，二则久病易生瘀，方中可加丹参、当归之品以既可补血养血又可活血化瘀。

2 和畅情志

情志是指人体对客观外界事物和现象所作出的情感反应[5]。正如《素问》所言“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”，情志可致病。小儿脏腑娇嫩，加之现代社会学习压力激增，电子产品广泛普及，家长溺爱或过高要求，易致情志失节，肝失疏泄，气机逆乱，郁而化火，肝阳上亢而发病。患儿常伴有学习困难、焦虑、抑郁、愤怒发作或情感爆发等[1]，在中医理论中属于忧志、思志和怒志。桑教授认为，和畅情志的关键在于调节气机，怒则气上，忧则气聚，思则气结，三者均为有余之志[6]，下之散之顺之乃为和。方用四逆散合天麻钩藤饮，以疏肝解郁，平肝潜阳。头晕头痛者，加川芎行气活血止痛；肢体抽动明显者，加木瓜、伸筋草等舒筋活络。

3 和顺时气

时气指天气、气候。《素问·四气调神大论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”人与自然是统一的整体，需和顺自然之气。抽动障碍病位在肝，肝属木，旺于春，春气主升，万物俱生，遣方用药时需使气升，使气舒，可予柴胡、防风。防风为清轻升散之品，入肝经，可祛外风，行肝气，舒春气；柴胡可疏肝解郁，又可升举阳气，以升春生之气。夏气主浮，属藩秀，此季六淫之火邪盛，通心气，“儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮”[7]，故用药不可过于寒凉而伤小儿命门之火，当以清轻之品以泻火，可予菊花、百合。二味药物一者入肝经，一者入心经，可清泻二脏之火。长夏有暑邪，易夹湿，以祛湿为要，可予藿香、香薷、白扁豆之品，发表解暑和中，醒脾开胃。秋气应肺而主降，易燥而伤阴，肺阴不固，易受外风侵袭而发病，可予白芍、北沙参。白芍性味酸甘，入秋气，酸甘化阴可滋阴，柔秋气之肃杀；北沙参入肺经，养阴清肺，防秋燥伤肺。冬气应肾主沉，谓闭藏，为养藏之道，当去寒就温，尽量少用寒凉药物，菟丝子可稍稍与之，菟丝子入肾经，可补肾阳，或予桂枝，补火助阳、温通经脉。桑教授指出，小儿之阳为少阳，不可过补而壮阳，易使天癸早至而发为性早熟，影响其今后生长发育。

4 验案一则

王某，10 岁，因“反复眨眼1 年余，再发20 天”于2021 年6 月7 日就诊于杭州市儿童医院门诊。患儿1 年前出现反复眨眼，频率不高，口服羚羊角胶囊、珍珠粉等后停止，20 天前再次出现眨眼，于外院口服中药，无改善而有加重，开始出现躯体扭动，伴有清嗓子、吸鼻等动作，流脓涕，无入眠后发作，无发热，无头晕头痛，无呕吐等，胃纳一般，二便无殊，睡眠尚可。既往有过敏性鼻炎病史。查体：神志清，精神可，心肺腹及神经系统查体无异常，舌偏红，苔薄黄，脉弦。诊断：抽动障碍（痰火扰神证）。予黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减：天麻、生地、防风、菊花、胆南星、白芍、陈皮、辛夷（包煎）、木贼、鹅不食草、炒僵蚕、木贼、川芎、炙甘草各6g，龙齿（先煎）、乌梅、石决明各10g，蝉蜕5g，钩藤7g，茯苓9g，牡蛎（先煎）15g。共7剂，水煎服，分早晚温服。2021 年6 月14 日二诊：患儿反复清嗓子、吸鼻动作已止，流脓涕已除，眨眼、躯体扭转动作减少，四诊见舌偏红，苔薄黄，脉浮，前方去茯苓、川芎、菊花、陈皮，加山药6g、黄芩5g、白芷6g、藿香5g，再7 剂，煎服同前。2021 年6 月21 日三诊：患儿反复眨眼频次减少，偶有清嗓，出汗较多，安静时明显，四诊见舌偏红，苔薄白，脉滑，前方去辛夷、鹅不食草、广藿香，加青蒿梗、桔梗各5g，糯稻根10g，共14 剂，煎服同上。2021 年7 月5 日四诊：患儿躯体扭动、吸鼻、眨眼、清嗓子动作未再发作，因咳嗽就诊。

按：本例患儿于小升初期末考试前期就诊，学习压力增大，情志失调，致肝气郁滞，故抽动发作，证见眨眼频繁，外院治疗后效果不佳，加之眨眼动作频繁恐他人嘲笑，加重其焦虑情绪，郁而化火，引动心火亢盛，故抽动部位增加，见躯体扭动，清嗓子、吸鼻等动作，结合其舌脉，故辨证为痰火扰神证，拟黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减。方中黄连清心降火化痰，天麻、钩藤清热平肝，息风止痉，三药共为君药；胆南星清热化痰，息风定惊，防风祛风化痰，二者为臣药；僵蚕、蝉蜕、龙齿、牡蛎为臣药，四药连用具平肝潜阳息风，镇惊安神之效，生地清热凉血，养阴生津，可佐上药平肝潜阳；陈皮理气和胃，茯苓健脾，宁心定志，燥湿化痰，杜生痰之源，“见肝之病，知肝传脾”，二药合用使脾气健运，土不虚则木无以乘；患儿眨眼频繁，佐以石决明、木贼清肝明目；有吸鼻动作，伴流脓涕，予辛夷、鹅不食草宣通鼻窍，乌梅收敛肺气，清凉生津，配合防风一散一敛，抗过敏效佳[8]，川芎行气活血，可助上药宣通之力；患儿乃由情志不遂发病，为和情志，加白芍酸甘之品，可柔肝息风；发病时节为六月，正值初夏，火邪虽起而未旺，故予菊花泻火清肝，以免火邪生风，再入炙甘草调和诸药，全方共奏平肝息风止痉、健脾益气滋阴之功。二诊时流脓涕以除，可见气道痰邪已除，故去茯苓、陈皮、川芎，但仍需顾护脾胃，加用山药以健益脾气；患儿清嗓、吸鼻动作已止，查体见脉浮，恐风邪外袭引动内风，予薄荷、白芷疏散外风以预防；眨眼及躯体扭转动作减少，加用黄芩清热泻火，余药同前；三诊时患儿偶有清嗓子，加用桔梗宣通肺气，出汗较多，安静时明显，为虚汗，予青蒿梗清虚热，糯稻根敛汗固表以止汗。四诊时患儿抽动诸症均除，因咳嗽而来，抽动已痊愈。