三例伴有多重耐药菌感染的大疱性表皮松解症患者的护理

王妍妍 曹春艳

中国医学科学院皮肤病医院，南京，210042

大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa，EB)是指皮肤或黏膜受到轻微外伤即可引起水疱的一组异质或多相的遗传性皮肤病。该病表现为皮肤脆性增加，皮肤受到轻微的摩擦，即可导致皮肤的分层，通常在数分钟内发生紧张的水疱、糜烂和结痂[1,2]。多重耐药菌(multi-drug resistance bacteria，MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[3,4]。随着广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，严重威胁病患及其周围人群的健康[5]。EB患者由于皮肤长期反复水疱、破溃、糜烂、渗出，易合并创面多重耐药菌的感染。而多重耐药菌的感染会导致创面愈合时间延长，增加交叉感染机会，给医院的临床护理及感染管理带来严峻挑战，同时也加重患者家庭及社会的经济负担。我科于2018年3月至2019年7月收治3例EB患者，入院时进行创面分泌物细菌培养及药敏试验均提示多重耐药。住院期间严格落实多重耐药菌防控措施，实施保护性和接触性隔离，减少皮肤摩擦，精心创面换药护理及皮肤保护，3例患者均病情好转出院。现将护理经验分享如下。

1 临床资料

患者1，女，36岁。因全身反复红斑、水疱、糜烂35年加重8个月，拟“大疱性表皮松解症”于2018年3月7日收住入院。入院后经组织病理学检查确诊为大疱性表皮松解症。该患者伴有贫血。查体：头发稀疏，头皮见色素减退，萎缩，粟丘疹，躯干四肢见红斑糜烂，萎缩性瘢痕。双手指尖萎缩畸形，呈蹼状，指(趾)甲缺如。颊黏膜可见两处黄豆大白斑，双侧磨牙缺如变形。尼氏征阴性。患者肩部及臀部两处糜烂面细菌培养均为金黄色葡萄球菌，药敏试验提示多重耐药。

患者2，女，11岁。因四肢反复水疱，大疱8年余拟“大疱性表皮松解症”于2018年7月20日收住入院。入院时四肢散在扁平暗红丘疹，水疱，大疱及糜烂面，以伸侧为重。指(趾)甲甲板萎缩变薄，表面浑浊。患者右下肢糜烂面细菌培养示金黄色葡萄球菌，药敏试验提示多重耐药。

患者3，女，16岁。因全身反复水疱、糜烂、结痂伴瘙痒16年加重2年拟“大疱性表皮松解症”于2019年7月1日收住入院。入院时躯干四肢大量结痂、瘢痕，部分瘢痕上可见粟丘疹，散发糜烂、水疱，疱壁紧张，尼氏征阴性。血常规示：红细胞3.83×1012/L，血红蛋白97.1 g/L。下肢糜烂面细菌培养及药敏提示为金黄色葡萄球菌，药敏试验提示多重耐药。

2 治疗与转归

3例患者住院期间给予抗感染(米诺环素、头孢氨苄缓释片等口服药；复方多粘菌素B、莫匹罗星等外用药)、免疫调节、营养支持、创面局部清洗换药，皮肤保护等处理，患者1与患者3同时予口服铁剂以纠正贫血。3例患者经住院治疗病情均明显好转。患者1糜烂面(两处)分泌物标本连续两次(>24 h)细菌培养均转阴，其余两例患者糜烂面结痂愈合。

3 护理

3例患者住院治疗期间均从实施接触性隔离、营养支持、用药护理、创面护理、心理支持及健康教育5方面实施护理干预。

3.1 实施保护性和接触性隔离措施 将患者安置于单人病房内，保持病室温湿度适宜。病房内每日予紫外线循环风空气消毒器消毒2次，每次1小时。病房地面、床头柜、桌椅予500 mg/L含氯消毒液擦拭2次/天。患者床旁备免洗手消毒液并指导患者及其家属正确使用，体温表、血压计、听诊器专人专用并定时消毒。备双层黄色医疗垃圾袋，每天有科室感控护士检查并填写多重耐药菌督查表，并接受院感控专职人员检查。患者贴身衣物及床单被套送供应室行高压蒸汽灭菌消毒后使用。此外，医务人员严格执行接触隔离措施，如手卫生，近距离(<1 m)接触患者时穿一次性隔离衣，戴无菌手套，接触患者创面、血液、排泄物等时不仅戴手套，脱去手套后继续严格执行手卫生，如遇可能有气溶胶产生操作时医护人员戴外科口罩和护目镜或防护面屏。

3.2 营养支持 由于皮肤长期反复水疱、血疱、糜烂、渗出导致失血及营养摄取不足，其中两例患者伴有贫血，指导患者加强营养，进食高热量、高维生素、高蛋白、富含铁元素的食物，如新鲜的蔬菜水果，动物肝脏、血制品、牛奶等，患者1由于牙齿缺如，指导其家属将食物加工研磨或榨汁后食用。

3.3 用药护理 为避免因抗生素使用不当而加重细菌耐药性，医护人员监督患者严格遵照医嘱按时按量服药，并严格执行抗菌药物预防性应用规定，持续性开展目标性多重耐药菌(MRSA或VRSA)监测。2例患者服用琥珀酸亚铁以纠正贫血。由于服用铁剂可能会发生胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等，指导患者在两餐间服用该药，以减少对胃黏膜的刺激[6]，并告知患者在服用铁剂期间粪便可能呈黑色，以避免由此产生焦虑及恐慌情绪。指导患者食用新鲜蔬菜水果或果汁等富含维生素C的食物可促进铁剂吸收。患者1口服异维A酸，该患者为育龄期女性，由于该药可能会导致胎儿畸形，指导患者需严格避孕。同时，该药常引起眼干、唇炎、皮肤瘙痒、血脂升高等不良反应，指导患者正确合理使用眼药水、唇部涂抹金霉素软膏等、加强皮肤保湿润肤，进食低脂饮食，避免食用油腻食物等，患者未发生相关不良反应。

3.4 创面护理 3例患者均有不同程度皮肤水疱、糜烂，同时伴有创面多重耐药菌感染(均为金黄色葡萄球菌)。手卫生被认为是预防院内致病菌传播最有效的基本措施[7]。医护人员为患者进行创面换药时，需严格执行手卫生及无菌操作原则，做到动作轻柔。加强创面观察，每次换药均需对创面的大小、部位，分泌物或渗出液的颜色、量及气味、以及局部疼痛情况进行评估、记录，及时反馈给管床医生，必要时汇报上级医生。换药时注意观察皮肤有无感染，对腐败的痂皮彻底清除，再用生理盐水冲洗创面至洁净[8]。换药过程中密切关注患者面部表情及主诉，评估疼痛性质及程度，当疼痛剧烈时及时停止换药，必要时在换药前口服止痛药物如氨酚曲马多片以减轻换药时疼痛感，提高患者配合程度。患者1于每次创面换药后行高光功率光子治疗，再将复方多粘菌素B软膏涂于灭菌凡士林纱布，根据糜烂面的大小及形状进行裁剪后贴敷，于下一次换药前用温生理盐水浸湿后缓慢揭除。患者2于每次清洗换药后将金霉素软膏涂于灭菌凡士林纱布后裁剪贴敷。患者3遵医嘱行1∶8000高锰酸钾溶液浸浴，以软化痂皮，祛除异味，控制感染。为了防止交叉感染，在浸浴桶内套双层塑料袋。浸浴10 min左右，浸浴期间由责任护士协助并密切观察如有不适及时中止，并于浸浴完毕彻底终末消毒处理。

3.5 心理支持及健康教育 3例患者均为女性，由于该病为遗传性疾病，两例患者自出生即发病，1例患者自3岁时发病。该病病程长，且目前尚无有效根治手段。皮肤的反复水疱、糜烂、瘢痕严重影响自身形象，加之患者长期患病极易带来焦虑、抑郁等心理问题。医护人员热情耐心接待患者，主动介绍住院环境，尊重并关爱患者，取得患者信任，同时做好患者家属的心理疏导工作，帮助患者树立积极配合治疗、战胜疾病的信心。另外，指导患者日常生活中尽可能减少外伤，避免摩擦，预防感染。注意个人卫生，保持皮肤清洁，剪短指甲，避免搔抓皮损。穿着柔软宽松棉质衣物，洗浴时水温不宜过高，选择温和洗浴产品。加强皮肤保湿，均衡饮食，避免偏食，劳逸结合，避免劳累。

此外，还需指导患者尽可能减少摩擦，避免在水疱糜烂皮损处进行各种注射。静脉穿刺前避免结扎止血带，以免损伤局部皮肤。固定留置针时，先在针柄下方衬垫泡沫敷贴，避免针柄与皮肤直接接触产生压力性损伤[9]，避免选择有黏胶的产品直接粘贴皮肤，采用超薄水胶体贴敷穿刺点，并缠绕自粘绷带加以固定，并每班观察留置针固定情况、穿刺点有无渗血渗液，询问患者有无不适，3例患者均未发生留置针脱落移位及穿刺点渗血渗液等不适，留置时间最长96 h，最短48 h。

4 讨论

大疱性表皮松解症(EB)是一组罕见的遗传性皮肤疾病，表现为皮肤的脆性增加，容易产生水疱和血疱。该病往往一出生或幼儿期开始患病，新生儿中发病率约为五万分之一[10]。该病目前尚无特效治疗方法，以防止机械性损伤和感染为主。抗菌药物在各种感染性疾病中发挥重要作用同时，由于滥用而出现多重耐药菌(MDRO)问题也带来严重挑战[3]。EB患者由于皮肤长期反复破溃、糜烂、渗出，易合并创面多重耐药菌的感染。对临床合并多重耐药菌感染的大疱性表皮松解症患者对症治疗的同时，积极护理干预也尤为重要。

临床护理对EB患者合并MDRO感染有着重要现实意义，目前还没有明确的切实有效的护理方式，护理人员在对其行针对性护理时，要注意积极主动与患者及其家属进行交流与沟通，给予患者心理上的支持及疾病相关知识健康教育，保持阳光积极的治疗心态，使患者心理和生理上获得快速恢复。本研究的3例患者通过采取保护性和接触性隔离、营养支持、用药护理、创面护理、心理及健康教育等综合护理与治疗，出院时病情均明显好转。

综上，EB患者合并MDRO感染治疗中采取对症治疗同时并进行专业综合护理干预，对于患者病情恢复及长期缓解起到积极作用。