锁骨近端骨折的治疗进展

余建 马华 赵奎

锁骨近端骨折是指累及锁骨内侧1/3 的骨折，可伴有或不伴有胸锁关节脱位，临床少见，以往由于认识不足，漏诊率高，治疗经验匮乏，多采用保守治疗[1～3]。近年来，随着高分辨率CT 三维重建技术在临床上的广泛应用，外科技术和内固定材料的发展以及对锁骨近端解剖和生物力学研究的深入，锁骨近端骨折临床诊断率明显升高，治疗理念也逐渐更新，保守治疗效果并不理想，而手术治疗可以有效解除疼痛、恢复功能[2～4]。但因手术方式不同、内固定材料不统一，临床疗效不尽相同，有时还可能造成严重并发症[4]。本研究就锁骨近端骨折治疗进展综述如下。

1 锁骨近端解剖

锁骨近端位于第1 肋骨外侧缘内侧，占锁骨全长的1/3，长4.0～5.0cm，是很多肌肉的起始或抵止点：胸锁乳突肌锁骨头起自锁骨内1/3 前上缘，胸大肌锁骨头起自锁骨前下缘，锁骨下肌连于第1 肋软骨和锁骨下面。骨折发生后，骨折近端由于胸锁乳突肌的作用向后上移位，远端由于上肢重量及胸大肌的牵拉向内下移位，同时锁骨下肌的痉挛收缩使骨折断端收缩重叠。胸锁关节位置表浅，周围软组织较少，是锁骨近端十分重要的关节，借助于肌肉和韧带的附着，加强上肢带的稳定。解剖学研究表明，锁骨近端较大、呈球形，而胸骨柄锁骨切迹与第1 肋软骨端形成的关节面呈鞍形，胸骨与锁骨的关节面大小、接触面不匹配，锁骨近端关节面前后径、冠状径均明显大于胸骨柄锁骨切迹关节面，附着于胸骨柄上的关节面不超过其1/2，且关节面呈倾斜状态，决定了其固有的不稳定性。胸锁关节必须依赖内部厚韧的关节盘、外部关节囊及周围韧带维持稳定。锁骨近侧向前弯曲形成肋锁间隙，其中容纳神经和大血管通过。后方有锁骨下动脉、锁骨下静脉及颈外静脉等重要血管通过，C4～8神经及 T1～2神经从后方进入上肢。胸膜顶、气管及食管也与锁骨近端关系密切。锁骨近端骨折向后移位可损伤气管、锁骨下血管和颈动脉，出现呼吸困难、运动和感觉异常、紫绀、晕厥及脉搏不对称等。了解锁骨近端解剖有利于分析骨折的损伤机制，判断可能的合并伤，对内固定物的选择、手术时的安全操作、改善手术技巧及减少术后并发症具有重要意义。

2 流行病学、损伤机制及合并伤

与其他锁骨骨折相比，锁骨近端骨折是一种相对少见的损伤，发生率为2%～3%，占锁骨骨折的2%～10%，直接或间接暴力均可导致锁骨近端骨折，通常由高能量创伤引起，常伴有合并伤[1，4，5]。Bakir等[6]对114 003例锁骨损伤患者进行回顾性分析发现，锁骨近端骨折占11.9%，平均年龄（47.7±22.8）岁，性别分布：男69.4%，女30.6%。损伤机制主要为高能量创伤，47.4%为汽车、摩托车或自行车引起的交通事故，36.1%为高空坠落或严重的直接碰撞，低坠落伤导致的锁骨近端损伤主要发生于老年患者[7]。Salipas 等[8]进行了一项回顾性分析，研究对象为2008年1月～2013年3月就诊于澳大利亚Alfred 医院1级创伤中心的440例440 侧锁骨骨折患者，研究发现，68例患者68 侧确诊为锁骨近端骨折；大多数为男性（n=53）；年龄37.5～74.5岁，平均53.5岁；最常见的损伤机制为高能量创伤，其中机动车事故28例、摩托车事故9例；8例为单纯锁骨近端骨折，60例合并其他损伤，合并伤以胸部损伤为主（n=31）；骨折类型几乎呈均匀分布，关节外骨折35例、关节内骨折33例；55例为无移位或轻度移位骨折，占80.9%；死亡率为4.4%，患病率为15.5%。Asadollahi 等[9]进行了一项荟萃分析总结成人锁骨近端骨折的人口统计特征、临床特点及疗效，作者系统地检索了MEDLINE、Embase 和Cochrane 数据库中锁骨近端骨折的综述，最终纳入17篇文献，包括7篇临床研究（回顾性研究5篇，无对照的前瞻性病例系列2篇）和10篇病例报告，包含216例成年患者，其中男168例，女48例；年龄16～94岁，平均48岁；最常见的损伤机制为道路交通事故（64%)，其次是低坠落伤(17%)、高空坠落(5%)、直接外伤(5%)、运动伤(4%)和其他(5%）；左侧占54%；开放性骨折6例，合并血管损伤1例；9%的患者为多段骨折；81%的患者存在合并伤，其中胸部损伤最常见（47%）；60%锁骨近端骨折为无移位或轻度移位的关节外骨折。

3 骨折分型

锁骨近端骨折分型众多。最早的Edinburgh 分型由Robinson[10]提出，根据骨折断端移位是否超过100%将锁骨近端1/5 骨折分为无移位型和移位型，并进一步根据骨折是否累及胸锁关节分为关节内骨折和关节外骨折。Craig[11]提出了一种基于骨折线位置、粉碎程度的分类方法，将锁骨近端1/3 骨折分为5型：轻度移位型、明显移位型（韧带断裂）、关节内骨折、骨骺分离型、粉碎性骨折。Throckmorton等[12]提出了一种按骨折类型和移位情况进行分型的方法，将锁骨近端骨折按骨折类型分为横形骨折、斜形关节外骨折、斜形关节内骨折、粉碎性骨折及撕脱性骨折，并就骨折移位程度进行了定义：移位＜2mm 为轻度移位；移位2～10mm 为中度移位；移位＞10mm 为重度移位。其它较为常见的分型还有AO/OTA 分型，根据骨折类型和复杂性将锁骨近端骨折分为：关节外骨折、关节内骨折及粉碎性骨折[7，13]。对骨折进行分型可以指导医师确定最佳治疗方案、判断预后、客观地评估疗效，并将自己的与其他研究者的治疗结果进行科学的比较。目前锁骨近端骨折分型均不理想，O'Neill 等[14]评估5种锁骨骨折分型对预后价值，由于没有足够数量的锁骨近端骨折病例，无法得出合理的结论。

4 治疗

4.1 保守治疗主要针对无移位或轻度移位的稳定型（Edinburgh Ⅰ型）锁骨近端骨折，采取以患肢悬吊制动为主的对症处理，方式有：“8”字绷带固定、锁骨带固定法等，固定时间一般为2～6周，当疼痛缓解时鼓励患者早期进行肩关节活动，至少4～5个月避免体育运动[15]。其优点是操作简单，医疗费用低廉，创伤小，不破坏骨折端的血供，更容易愈合，无麻醉风险及手术相关并发症。保守治疗的结果对大多数无移位的锁骨近端骨折患者来说较为满意，尽管对于这种罕见部位的骨折目前还缺乏比较可靠的统计学分析结果[9，16]。但保守治疗不能进行早期功能锻炼，易形成肩关节粘连等并发症；且维持固定困难，患者很难长时间处于患肢制动的强迫体位，易发生骨折再移位，导致畸形愈合甚至骨不连，影响外观及患肢功能，残留不同程度的疼痛。一些研究报道保守治疗骨不连发生率接近15%，甚至高达50%，多达一半的患者在受伤1年后出现症状[4，5]。

4.2 手术治疗手术治疗的主要指征是移位、开放性和多段骨折[9，16]。最近的研究表明，手术治疗效果更好，尤其是在有症状或明显移位的情况下[4]。Sidhu 等[17]报道手术治疗27例锁骨近端骨折，其中24例为急性移位骨折，3例为内固定术后骨不连；年龄17～47岁，平均37岁；男26例，女1例；儿童骨骺损伤7例，成人20例；19例采用钢板螺钉固定，8例采用骨间缝合；术后12月DASH 评分0～5.0分，平均为0.4 分，骨折愈合率100%；末次随访所有患者都获得肩关节全范围活动度，无并发症发生。近年来，随着骨折内固定技术的进步及内固定材料的发展，越来越多的临床医生对锁骨近端骨折进行手术治疗，方法包括：克氏针、钢丝、螺钉、钢板内固定，骨间缝合，锁骨近端切除及胸锁关节融合术等[1，4，5]。

4.2.1 克氏针、钢丝内固定 克氏针、钢丝较早应用于锁骨近端骨折的内固定治疗，其创伤小、取材方便、价格低廉，适用于基层医院，但其固定强度小，易发生内固定失效，且经常有克氏针游走引起重要脏器损伤的报道[1，18，19]，现已很少采用。

4.2.2 锁骨近端切除 尽管早在1912年Gurd 就首次描述了锁骨切除术，但鉴于手术切除了锁骨近端，遗留较大骨缺损，造成局部结构缺失和外观畸形，影响美观，且需要局部组织重建，影响锁骨和第1 肋骨的稳定性，力量强度较正常减弱，常导致活动时疼痛，故目前临床较少使用，主要用于肿瘤、血管压迫或损伤、胸锁关节炎或半脱位/脱位、骨髓炎及症状性畸形愈合和骨不连，旨在未实现骨愈合的情况下缓解症状和畸形[20，21]。

4.2.3 钢板内固定 目前尚无针对锁骨近端骨折设计的专用钢板，一些文献报道了采用不同类型钢板治疗移位锁骨近端骨折的疗效。

4.2.3.1 钩钢板 锁骨钩钢板符合锁骨近端及胸锁关节的解剖及生物力学特点，钢板钩端插入胸骨柄下，与钢板体部形成杠杆作用；手术无需在胸骨柄上植入螺钉，减少了损伤胸骨后上纵隔内脏器的风险；锁骨钩钢板不跨胸锁关节，避免了术后胸锁关节微动引起的内固定松动、断裂造成骨折移位及骨不连；允许术后早期行肩关节功能活动，利于功能恢复。鉴于以上特点，国内外学者尝试将锁骨钩钢板应用于治疗锁骨近端骨折，进行了大量研究。张鹏等[22]采用锁骨钩钢板内固定治疗13例创伤性胸锁关节脱位与锁骨近端骨折患者，随访3～36月，无血管及神经损伤、感染、钢板及螺钉断裂、关节再脱位等并发症发生，均获得解剖复位与满意的术后功能。马亮等[23]应用剪去钩子的锁骨钩板内固定治疗53例不伴胸锁关节脱位的单纯锁骨近端骨折，随访10～29月，无切口感染、血管神经损伤、内固定失败等并发症发生，病例均获骨性愈合，术后1年依据Rockwood 肩关节功能评分评价手术疗效：优46例，良4例，可3例，优良率94.3%。张传毅等[24]根据胸锁关节解剖特点，设计了新型解剖型胸锁钩钢板并应用于成年胸锁关节骨折脱位患者的手术治疗，手术通过配套专用钻模在胸骨柄钻孔，钢板钩端从胸骨柄后上缘插入骨孔而钩住胸骨，钢板体部置于锁骨内侧端前缘并通过螺钉固定；随访6～24月，无并发症发生；术后3～6月骨折Ⅰ期愈合，无胸锁关节再脱位，功能满意，术后6月Rockwood 评分（12.78±1.43）分，优良率100%。钩钢板亦存在不足，其抗扭曲、抗旋转及拔出能力差，存在切割穿破胸骨柄致内固定失效的风险，锁骨钩钢板近端在胸骨柄后方无有效固定，不能用于后脱位，钩端长度和高度无法个性化设计，安装时易损伤胸骨后重要器官，存在后期钩端局部骨溶解、疼痛等缺点。另外，钩钢板取出时再次对胸锁关节造成损伤。

4.2.3.2 T型钢板 T型钢板优点：①较薄，易塑形，较符合锁骨近端的解剖形态，塑形后可与锁骨近端贴合紧密，很少引起局部隆起，更符合美学外观。②锁骨近端膨大，而T型钢板内侧端一般可拧入2～3 枚螺钉，可起到坚强固定作用。③由于固定牢靠，T型钢板固定有利于损伤的胸锁关节囊、胸锁韧带及肋锁韧带的修复，可实现早期功能锻炼，避免术后发生肩关节僵硬等并发症。④T型钢板一般无需跨关节固定，有效减少内固定失效及遮挡，降低胸锁关节退变几率。黄兴锐等[1]采用桡骨远端T型钢板内固定手术治疗11例锁骨近端骨折，骨折Craig 分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型2例、Ⅴ型5例，随访12～18月，全部获得骨性愈合，骨折复位良好，外观及功能恢复好，Rockwood 评分法评定临床疗效：优9例，良2例。谢建毅等[25]应用T型掌骨接骨钢板治疗锁骨近端骨折16例，3例合并胸锁关节脱位，骨 折Edinburgh 分型：ⅠA1型13例，ⅠA2型3例；随访8～13月，骨折均愈合，无血管神经损伤、切口感染、钢板松动或断裂、骨折不愈合或延迟愈合、胸膜损伤等并发症发生，Rockwood 评分评定肩关节功能疗效：优12例、良3例、可1例，优良率为93.8%。Zheng 等[26]采用T型钢板固定治疗12例新鲜锁骨近端不稳定骨折(Throckmorton D型)，未发生骨不连，无术后感染、切口麻木、螺钉拔出等并发症，术后3、6、12月VAS 和Rockwood 评分均较术前明显改善（P＜0.05），术后12月根据Rockwood 肩关节功能评分评价疗效：优9例（75.0%），良2例（16.7%），可1例（8.3%）。在术中应用T型钢板时应注意：①钻头限深，避免损伤胸骨和锁骨后血管神经及其他重要脏器；②钢板塑形致使其与锁骨近端尽可能敷贴，以减少剪切力，利于复位固定；③掌握置钉角度，避免螺钉进入胸锁关节，影响胸锁关节的活动，造成疼痛；④尽管T型钢板大多数情况下能获得牢靠固定，但由于钢板较薄而所承受剪切力较大，对于合并胸锁关节脱位、半脱位及怀疑术中固定不牢靠者，术后应常规加用合适的外固定，以避免内固定失效而发生骨不连。T型钢板也有其缺点，对近端骨块太小（长度＜1cm）及近端骨块呈粉碎性的骨折类型不适用，因为在打入螺钉时近端骨块容易劈裂，无良好的附着点，即使打入螺钉，也无把持力，活动时易拔钉，失去固定作用。有学者将钢板一端固定于胸骨，另一端固定在锁骨近端骨折远处，但由于胸锁关节为微动关节，骨折愈合时间较长，上肢活动时巨大的杠杆力量作用于内固定物上，可导致钢板疲劳断裂、螺钉松动拔出等并发症。

4.2.3.3 锁骨远端解剖钢板 锁骨解剖形态上呈“～”形，内侧2/3 凸向前，外侧1/3 凸向后，内外侧端在解剖形态上有一定相似性，目前对于锁骨外侧端骨折的治疗技术及内固定材料的设计较为成熟。根据这种设想，将锁骨外侧内置物应用于锁骨近端，其中锁骨远端解剖钢板倒置于锁骨近端被临床报道。蒋建农等[2]采取反置锁骨远端解剖型锁定钢板治疗12例移位锁骨近端骨折，新鲜骨折9例，陈旧性骨折2例，内固定失效翻修1例；骨折Edinburgh 分型：ⅠB1型10例，ⅠB2型2例；骨折均获满意复位和愈合，愈合时间为8～24周，平均14.3 周；末次随访时Constant-Murley 评分为84～100分，平均96.0分，DASH 评分为0～14.8 分，平均1.9分；未发生术后感染、复位丢失、内固定失效等并发症。刘志国等[27]采用对侧锁骨远端解剖锁定钢板内固定治疗患侧锁骨近端骨折并胸锁关节脱位患者12例，Throckmorton 分型：A型2例、B型3例、C型1例、D型5例、E型1例，随访3～18月，患者均获骨性愈合，依据Rockwood 评分法对术后患者进行评定：优9例、良2例、可1例，优良率91.67%。Xie 等[5]采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置内固定治疗6例新鲜闭合性锁骨近端骨折，Throckmorton 分型：A型1例、C型2例、D型3例，随访10～14月，未发生切口感染、血管神经及胸部损伤等并发症，患者均获骨性愈合，根据Rockwood和DASH 评分标准评价疗效：优5例、良1例，优良率100%，DASH 评分均小于10分，平均（8.6±1.2）分。丁超等[3]将同侧锁骨远端锁定钢板反向放置内固定治疗8例新鲜锁骨近端骨折，Craig 分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、Ⅴ型4例，随访12～18月，未出现血管神经损伤、切口感染、内固定松动移位等并发症，术后6～12 周骨折愈合，术后12～18月取出内固定，均无再次骨折，肩关节功能恢复良好，末次随访肩关节功能Constant-Murley 评分90～99 分，平均94 分，ASES评分92～98 分，平均96 分。Liu等[28]采取锁骨外侧锁定钢板倒置内固定治疗11例28～66岁男性锁骨近端骨折患者，内侧骨块经钻穿单侧皮质后用直径2.7mm 互相成角方向的锁定螺钉固定，术后前臂悬吊3周，未发生术中并发症如神经、血管或气管损伤和术后并发症如感染、移位，内固定位置良好、固定稳定，DASH 评分平均为8.0分，其中优9例、良2例。所有患者对手术结果满意。采用锁骨远端锁定钢板内固定治疗锁骨近端骨折时需注意以下几点：①骨折远端和近端要放置足够数量的锁定螺钉以确保其稳定性，当骨折近端长度不足以打入2～3 枚锁定螺钉时，可将钢板跨越胸锁关节放置并在胸骨柄上打入1～2 枚锁定螺钉以增强牢固性和稳定性，钻孔时一定要谨慎，切勿穿透胸骨柄对侧皮质，以免螺钉进入胸腔损伤胸骨柄深处的心脏、血管和其他重要器官。②Throckmorton C型和Throckmorton D型骨折断端先以1 枚拉力螺钉固定，对于不稳定骨片用双股线捆绑以提高固定强度，促进骨折愈合。③建议在骨缺损处植入人工骨以促进骨折愈合。④骨折愈合后应尽快取出钢板以避免钢板断裂和排斥反应。

4.2.3.4 腓骨远端解剖钢板 锁骨近端为膨大松质骨，与腓骨远端相似。腓骨远端解剖钢板较薄，易塑形，塑形后可与锁骨近端紧密贴合。在钢板远端2cm 内可安放至少3 枚螺钉，能够达到较为坚强的固定，无需在钢板外加螺钉固定及缝线捆扎等，维持了固定的整体性。亓立祥等[29]借鉴治疗腓骨远端骨折的经验，应用腓骨远端锁定钢板内固定治疗锁骨近端移位骨折11例，随访5～18月，骨折均愈合，未出现皮肤坏死感染、钢板断裂、螺钉拔出、骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症，肩关节功能优良率为91%。刘光大等[30]应用腓骨远端解剖钢板内固定治疗锁骨近1/3 骨折（骨折断端离胸锁关节面小于3cm）12例，随访6～24月，无神经、血管及肺组织损伤，术后无胸锁关节脱位，骨折全部愈合，平均愈合时间为8周，关节功能恢复良好。但当锁骨近端骨折伴有胸锁关节脱位时，腓骨远端解剖钢板内固定无法达到满意的效果。

5 展望

目前大量研究论证了手术治疗锁骨近端骨折的疗效及安全性，但多存在一定局限性，如样本量小、随访时间短、没有设计对照，其临床价值尚需设计方法良好、样本数量足够、高质量的多中心随机对照试验来印证。由于锁骨近端骨折病例数量不多，标准化的手术方法还没有形成共识，手术决策过程极其复杂，特别是对于小的内侧骨块或关节周围骨折，充分的固定仍然是骨科医生面临的挑战。