王素霞运用清上温下法治疗围绝经期综合征经验

曹佳城 王素霞

围绝经期综合征是妇科常见病，其临床特点多样，如月经紊乱、精神神经症状、血管舒缩障碍、心血管疾病、骨质疏松等。王素霞教授行医数十载，在妇科疾病的中医诊治方面积累了丰富经验，临证时发现上热下寒是该病的重要病机，因此采用清上温下法治之，疗效卓著。本文将其运用清上温下法治疗围绝经期综合征之上热下寒证的相关经验总结如下。

1 围绝经期综合征概念范畴

围绝经期指妇女开始出现绝经趋势至末次月经后一年的这段时期。该时期患者因卵巢功能衰退，排卵停止，雌孕激素严重偏低，导致神经-内分泌-免疫功能紊乱，最终产生一系列生理及心理症状，统称为围绝经期综合征，临床常见烦躁易怒、眩晕耳鸣、潮热汗出、心悸失眠、冷热交替、肌肤麻木、焦虑抑郁等症状[1]。此外，卵巢手术、放射或药物损伤卵巢功能而出现上述症状者，亦属于该病范围。西医治疗多采用激素替代疗法，但长期使用会增加患心血管疾病、子宫内膜癌和乳腺癌等的风险。中医称之为绝经前后诸症，散见于“脏躁”“百合病”“郁证”等病症中。中医认为，肾中阴阳失调是其主要病因，其证候复杂、病机多变，通过辨证论治来治疗该病具有独特的优势。

2 病因病机辨析

围绝经期综合征之上热下寒证，其病因主要有年老体衰、情志过极和脾胃亏虚。一方面，随着年龄的增长，肝肾精血不足，真阴枯竭，阴不敛阳，致使相火妄动，浮游于上。另一方面，围绝经期妇女正处于由中年向老年转变的人生阶段，短时间内难以接受身份的改变，容易产生消极悲观的情绪，心中忧思多虑、反复猜想，致使君火亢盛，火热上炎。《类经》有云：“君火居上，为日之明，神明出焉；相火居下，为源泉之温，以生养万物，元阳蓄焉。”若君火亢盛于上，相火浮越于上，无以温煦下焦，阳气不布，则寒盛于下，因而出现上热下寒之证。此外，脾胃乃气机升降之枢纽，若脾土亏虚，升散力弱，土虚木乘，肝气疏散太过，肝内相火源源不断升浮至心而助长君火，最终导致相火、君火浮越于头面，加剧上热之证的形成；若胃土亏虚，无以承接由肺金肃降而来的君火，君火留滞于中焦，不能下潜至肾中真阳，最终导致下焦虚寒内生，加剧下寒之证的形成[2-3]。

其上热者，多因君火亢盛、相火浮越，伴见阴虚；其下寒者，多因火不下济，伴见阳虚。若君火亢盛，扰动心神，可见烦躁易怒、失眠焦虑、寐多噩梦等症状。君火亢盛，子病及母，肝内相火亦过盛，火有余则为气，气火入血化燥，伤及阴血，津亏血虚不能濡养，可见头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软等症状。若肾阴亏虚，阴不敛阳，相火妄动，浮越于上，可见面红颧赤等症状。火热迫津外泻，可见骨蒸潮热、烘热汗出等症状。相火郁热，蒸腾津液，炼液为痰，上蒙清窍，可见首重如裹、胸闷脘痞、恶心呕吐等症状。火旺于上，不能温养于下，寒盛于下，可见四肢逆冷、肌肤麻木冷感、腰膝酸冷等症状。火不暖土，无以温运脾胃，中土虚寒，可见腹中冷痛、便溏滑泻等症。

3 临证经验

3.1 清上温下 经方化裁 王老师从仲景治痞思想出发，根据妇人围绝经期综合征属上热下寒证者，以“黄连汤”为基础方，自拟清上温下汤治之，屡有效验。清上温下汤组成：黄连6g，炙甘草15g，炮姜5g，附子3g，桂枝6g，肉桂3g，淮山药15g，山茱萸10g，熟地黄、枸杞子、当归、巴戟天、芡实、补骨脂各15g。

方中黄连苦寒，能“主热气、泻心火、通寒格”，尤其适用于热邪在上、阴寒格拒之证候；而炮姜辛温性散，力善行走，《本草分经》云之“祛脏腑沉寒锢冷，又能回脉绝无阳”，尤其适用于下焦阴寒之腹痛。二药辛开苦降、寒温并调，共为君药。方中熟地黄、山茱萸、淮山药共为臣药，充盈肾中精气，以制亢盛之君火，并健运脾胃。善补阳者，必于阴中求阳，故加入巴戟天、补骨脂温肾助阳，以求“少火生气”之效。《本草分经》认为炮姜可以“引血药入肝以生血退热”，“引以黑附则入肾以祛寒湿”，因此于方中加入当归、枸杞子补益肝血以清上热，加入附子、肉桂入肾以温寒湿，兼引相火归元，俱为臣药。桂枝辛温散寒，能宣通上下之阳气，配伍黄连上行从而泻热降阳，配伍炮姜通下从而升散阴寒，是为佐助药。芡实能补肾健脾兼能固涩，并引药物直达任脉，使疾病无所遁形，是为引经药。同时方中加入炙甘草甘温益气和中，调和诸药，恢复中焦脾胃升降功能。纵观本方，寒热平调，辛开苦降，阴阳并补，调理脾胃，宣畅气机，共奏清上温下之效。

3.2 辨证施治 随症加减 围绝经期综合征上热下寒证以清上温下汤治之，往往能取得佳效。然而临证时，需得依据其症状特点和复杂的病理因素而加减变化。

若烦躁易怒者，配伍桑叶、丹皮、荷叶、山栀、芦根以清泻血气分之热；口咽干燥者，配伍墨旱莲、生地黄、炒白芍以滋阴柔肝而涵木；情绪抑郁焦虑者，配伍绿梅花、柴胡、郁金以疏肝理气解郁；骨蒸潮热者，配伍地骨皮、南北沙参以清虚热养津血；汗出不止者，配伍五味子、浮小麦、麻黄根等敛汗固涩；畏寒腹泻者，配伍吴茱萸、肉豆蔻温中涩肠止泻；足膝冷痛者，加重附子剂量；失眠者，配伍酸枣仁、生牡蛎、远志等养血助眠；若头晕头痛、面赤烦热、失眠多梦而见舌红少苔者，配伍炒白芍、女贞子、潼蒺藜、杭白菊等育阴平肝；阴虚风动者则配伍石决明、生牡蛎、生龙骨等平肝潜阳之品；针对性情大变、精神恍惚欲哭等症状，王老师予炙甘草、麦冬、大枣养心益阴，并辅以心理疏导，循循善诱，指导患者通过运动锻炼等方式以分散注意力。

此外，若脾胃虚弱，元气不足，寒热交替，则配伍人参、黄芪、白术、陈皮等甘温补益之品以健运脾土。风药味薄，能升发阳气，又可胜湿，湿去则脾土健运，元气得以正常运行，故王老师多配伍防风、独活、柴胡、升麻等药物，但需谨记中病辄止，防止风燥太过。若以补土泻火法治之而不收效者，可于甘温补益之品中配伍石膏、知母、黄柏、泽泻等苦寒之品，但需避免过寒伤及中阳，使得阴火愈演愈烈。

4 验案举隅

张某，女，46 岁。2019 年11 月6 日初诊。患者月经后期1 年余，潮热汗出1 个月。既往月经规律，28～30 天一行，量一般，无痛经（-），末次月经时间2019年9 月17 日。自诉1 年前开始无明显诱因下出现月经推迟，30～90 天一行，量可。1 个月前感潮热汗出明显，伴夜寐多梦，平素手足不温、畏风怕冷，便溏，大便3～4 次/天，小便无殊。刻下见：面红唇赤，头面汗出，情绪急躁，虽内着秋衣秋裤，仍感手足寒凉，大便稀溏，舌红苔薄白脉沉细。既往史无殊。婚育史：顺产1 子。生殖激素常规：卵泡刺激素（FSH）51.49IU/L，黄体生成素（LH）34.74IU/L，雌二醇（E2）22.53pg/mL，孕酮（P）0.32nmol/L，催乳素（PRL）5.91ng/mL，雌二醇（TSTII）0.42nmol/L。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：绝经前后诸症（上热下寒证）。治法：清心温肾，兼疏肝健脾和胃。拟方：清上温下汤加减。炙甘草15g，黄连6g，炮姜5g，桂枝6g，肉桂3g，党参9g，附子3g，淮山药15g，山茱萸10g，补骨脂、巴戟天、熟地黄、枸杞子、当归、芡实、炒扁豆各15g，防风、茯苓各6g，木瓜9g，龙眼肉15g，酸枣仁9g。共7 贴，每天1 剂，分2 次服用。二诊（11 月18 日）：患者月经未至，感潮热汗出仍明显，自汗便溏及夜寐较前好转，舌红苔薄白，脉缓有力。原方去茯苓、炒扁豆、木瓜、砂仁，加白头翁15g，芦根、荷叶各10g，继服14 贴。三诊（12 月2 日）：患者月经未至，感潮热汗出好转，乳房微胀痛，纳寐一般，二便无殊。舌淡苔薄白，脉和缓有力。原方加川牛膝15g、葛根20g、绿梅花6g、柴胡6g，继服14贴。四诊（12 月16 日）：患者药后月经来潮，末次月经12 月7 日，无潮热汗出、自汗、夜寐多梦等不适，二便正常。今日复查B 超：子宫内膜厚约0.4cm；左卵巢3枚卵泡，大者约0.9cm。患者症状明显缓解，B 超提示卵泡发育良好。原方去川牛膝、葛根、白头翁，加天冬10g、麦冬20g、北沙参10g，继服14 贴以巩固疗效，随访半年未再发。

按：《素问·至真要大论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者为七七之年，平素畏风怕冷、便溏、自汗，为典型的阳气虚弱体质。此次起病症见潮热汗出、面赤烦热、夜寐欠安、情绪急躁，乃相火上浮，君火亢盛，扰动心神所致。生殖激素常规提示患者卵巢功能衰退，符合其年龄特征，但患者植物神经功能紊乱明显，影响其日常生活，故需临床干预治疗，治之以清上温下汤。方中以黄连、炮姜为君药，辛开苦降、温清并用。配伍淡竹叶、天花粉以清上热，附子、肉桂、炮姜以温下元，当归、枸杞子以养肝血除虚热，山茱萸、熟地黄、淮山药以补益肾精，巴戟天、补骨脂以阴中求阳、少火生气，俱为臣药。患者便溏、怕冷、夜寐欠安明显，故加入防风以祛风胜湿，茯苓、炒扁豆、木瓜健脾祛湿，酸枣仁、龙眼肉养血助眠。芡实“专补任脉之虚”，而妇人疾病多由于任脉失养所致，故方中加入芡实作为引经药直达病所。患者服药1 周后自汗、便溏明显好转，潮热汗出仍有，为脾胃气机调和之兆，下焦阳气来复，故去茯苓、砂仁、炒扁豆、木瓜，加白头翁、芦根、荷叶清在上之热。三诊时患者潮热汗出明显好转，乳房微胀，为重阳化阴、月经将至之时，故在原方的基础上加川牛膝引血下行，柴胡、绿梅花疏肝理气，促进月经到来。四诊时患者月经已至，此时肾中阴精亏虚，则加入天冬、麦冬、北沙参以养阴清热。复查患者B 超提示卵泡发育良好，随访半年未再发。

总之，王老师从仲景治痞思想出发，抓住围绝经期妇女年老体衰、情志过级、脾胃亏虚的特点，临床运用“清上温下”法治疗围绝经期综合征之上热下寒证，以清心补肾为主，使君火以明、相火以位，从而发挥正常的生理功能；同时强调疏肝健脾和胃，使五脏协调则疾病可愈。