从湿热论治新诊断2 型糖尿病

杨梦依 倪海祥

2 型糖尿病（T2DM）是目前临床上最常见的慢性疾病之一，在中医上属于“消渴”范畴。消渴病名在《黄帝内经》中首次提及，随着后世医家的不断补充完善，逐渐形成了诊断标准及治疗大法。《医学心悟》中论消渴：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；口渴，小水如膏者为下消。”可见前人定义的消渴是以临床表现为主，而此类患者其病机多属阴虚内热，治疗大法无外乎清热润燥，养阴生津之类。然而在现代医学诊断标准下的早期糖尿病患者，大部分并不表现为典型的消渴症状，仅仅是实验室指标的升高，以胰岛素抵抗为主要表现。此类患者亦有“内热”的表现，但其内热并非是由于阴虚所致，而是湿热内蕴所致。据统计，新诊断的T2DM患者中湿热困脾证占比36.25%[1]，王风山等[2]发现初发的T2DM 其证候要素分布以痰浊、热盛为常见。贺宏波等[3]探讨了5930例T2PM患者的舌象特点，发现T2PM 的舌象以湿热相关的厚腻、苔黄为主，而与阴虚相关的舌象比例较低。因此有必要探讨湿热在消渴发病中的机制及相应治疗方法。

1 中医对湿热证的认识

湿热证是最早提出并确定的中医证候之一，在不同的时代背景下逐渐发展成熟。湿热一词首见于《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”隋唐时期以前，医家对湿热的研究多局限于湿热与气候、地域、体质的相关性，而后逐渐承袭前代医家观点，逐步发展成内伤湿热这一理念，临床上以身热不扬，口干不欲饮，午后潮热，舌红、苔黄腻、脉滑数等为常见表现。随着现代生活环境日趋温室化及生活习惯、饮食结构的改变，湿热证成为众多慢性疾病的常见证候之一，尤其是代谢性疾病、消化系统疾病[4]。焦振廉[5]以湿热证为相关主题词，检索1997 年1 月至2017年8 月的信息数据库共发现1795 篇核心期刊，其中临床研究达1020 篇，病症涉及糖尿病、溃疡性结肠炎、慢性肝病、慢性肾病、慢性胃炎、痤疮等。既往的研究指出，在T2DM患者中湿热证发生率为29.39%[6]，慢性胃炎中湿热证的发生率为49.3%[7]。

2 从现代医学角度认识“湿热”

中医证候是对疾病发生和发展到某个阶段机体所处内、外环境本质的反映，而这一状态势必存在一定的物质基础，也就是说这一物质基础的出现决定了机体某一证候的外在表达[8]。但由于其复杂性及调查研究的局限性，其科学内涵难以表达。而随着代谢组学的出现为这一问题的解决提供了突破口。代谢组学通过定量分析和识别生物体内的小分子代谢物，作为人体在健康或疾病状态下向外界传达的信号[9]。通过探寻湿热证患者与健康人差异代谢产物，筛选出具有特征性的生物标记物，进而从代谢层面解释湿热证的发病机制及有关的代谢途径，建立湿热证的识别模式。Wenjuan 等[10]利用代谢组学技术将T2DM患者的气虚、气阴两虚、湿热三个中医证候进行分离，发现不同证型间的差异可以通过血浆脂肪酸和血脂参数来体现。施旭光等[11]以慢性胃炎的典型湿热证患者为研究对象，发现湿热证的代谢产物与正常对照组相比存在差异，如马尿酸、氧化三甲胺、牛磺酸、2-羟基丁酸，以上代谢产物提示湿热证患者存在脂类代谢异常。马琪[12]以高糖、高脂饮食，高温湿度环境及腹腔注射大肠杆菌等复杂因素构建湿热泄泻大鼠模型，运用代谢组学相关技术共发现7 种差异代谢产物，如亚油酸、褪黑素、核黄素-5-磷酸及左旋色氨酸等，主要涉及核黄素代谢、色氨酸代谢及亚油酸代谢等代谢通路。因此，从代谢层面来看湿热证的发病机制涉及氨基酸、脂类代谢异常，然而具体的代谢通路及特征性生物标志物仍需大量临床及实验研究。

3 T2DM 湿热病机

3.1 内伤脾胃 百病由生“湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”人生湿热，首责于脾。脾主中焦，属土，“湿土之气，同类相召”，现代人生活条件好，多嗜食肥甘厚味辛辣或善饮酒品，久而损伤中焦脾胃，脾虚水停，日久生湿化热。是故“湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。另外“脾在志为思，过思则伤脾”，“五志过极则为火”，现代人多思虑，生活压力大，情绪不能得到及时宣泄，久思伤脾，脾虚气机运行受限，气结化火，终成湿热蕴脾之象。

3.2 嗜食肥甘 中满内热 《素问·奇病论》在论述消渴病发病中提到“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《景岳全书》亦云：“消渴病，其为病之肇端，皆膏梁肥甘之变，酒色劳伤之过。”可见在发病初期，“内热”与“肥、过食甘味、厚味”相关。血糖乃水谷精微之所化，肥甘滋腻摄入过多及久坐少动的作息习性，使人生膏生脂，引起肥胖中满之象，日久脾气受损，影响脾土的正常运化功能，以致血糖等精微物质不能正常布散，血糖蓄积以致消渴，湿邪郁久而生内热[13]。

3.3 湿热中阻 升降失衡 中医认为人体处于一个动态平衡的能量系统中，而气机的升降运动是维持机体物质代谢稳定的具体表现形式[14]。前人曾言“死生之机，升降而已”“非升降，则无以生、长、化、收、藏”，可见气的升降相宜在维持正常的生理机能上起着关键的作用。《景岳全书》曾云：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”气机升降失衡，则机体能量代谢失常，精微物质布散不均。人因嗜食肥甘，而中满内热，导致中焦枢机运转不利，糖脂精微物质代谢紊乱，诱发消渴[15]。

3.4 湿热困脾 日久生变 千寒易除，一湿难去，湿性黏滞，阻滞气机，与热邪相合，阳热因受水湿困阻而难以正常运行，水湿受阳热熏蒸而使阳气更受损伤困脾，两者胶着，缠绵难愈。湿热困阻中焦脾土，清阳不升，水谷精微难以布达全身，以致四肢肌肤失养，出现麻木刺痛；脾输精气上贯于目，脾受湿热之邪困阻，运转精微不利，眼目失其所养，则表现为视物模糊；湿热之邪胶着，沉积入血，耗血伤津，终成瘀血内阻之势，可表现为肌肤甲错，舌色紫暗，舌下络脉曲张等瘀血内阻之象。

4 基于湿热病机探讨T2DM 初期的诊治思路

4.1 健脾化湿法 消渴病初期的患者虽正气未虚，但通过健脾可改善脾的运化输布功能，使水谷精微正常输布濡润周身，治疗上临床多选用黄芪、党参、白术、黄精、茯苓等，同时兼顾清热祛湿，使中焦健运，湿去热清，血脉得利。现代药理研究表明，黄芪、山药、人参等健脾类药物中所含的多种活性成分可调节血糖水平，促进胰岛素分泌[16-18]。魏燕等[19]发现，黄芪、山药、茯苓等健脾化湿药物可明显改善糖脂代谢，增加胰岛素敏感性。蔡淦教授基于从“脾”论治消渴的理念，首创健脾清化饮，以补气健脾为本，辅以清热、祛湿、滋阴，清补兼施，标本兼顾，临床效果显著。且该方在后续的实验研究中得以证明可降低空腹血糖，改善糖耐量异常，提高胰岛素敏感性[20]。

4.2 运脾升清法 湿性黏滞，与热相交，弥漫三焦，阻碍气机，气之枢纽在脾胃，湿热之邪困阻中焦，脾清不升，治疗上当以恢复中焦气机升降为要，如半夏、苍术、黄芩、黄连、玄参等，方可选用辛开苦降之半夏泻心汤，甘能补益，辛苦散精，复脾胃之升降，宣通中焦气机，升清降浊，助脾散精[21]。施今墨先生在治疗血糖升高患者亦着眼于恢复中焦脾胃升降[22]，如苍术与玄参这一对药，苍术化脾湿，敛脾精，升脾气，玄参治胃热，降浊气，两者相配可恢复脾胃升降之功。方朝晖教授在治疗新诊断的T2DM患者中多以佩兰醒脾化湿[23]，加黄芩、黄连、玄参、葛根取清热之中鼓舞脾阳清气上升之意。

4.3 清热祛湿法“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿、热二邪胶着缠绵，对于此类患者常选用清热祛湿方药如黄连、黄芩、栀子、天花粉、苍术、玄参之品，其中黄连在《名医别录》中记载道“微寒，无毒……止消渴”，《新修本草》中亦云“味极浓苦,疗渴为最”。药理研究提示，黄连中的活性成分有很好的降糖作用，实验发现黄连多糖可恢复糖尿病小鼠的胰岛大小，还可以增加周围组织摄取葡萄糖从而达到调节血糖的目的[24]。巫海龙等[25]在治疗T2DM 初发患者时发现加味黄连解毒汤可有效减轻患者体质量，改善血糖血脂水平。仝小林教授[26]喜用善用黄连，其临床降糖常用剂量15～30g，最大可用至120g，他指出T2DM 初期核心病机为“中满内热”，针对此类患者临床上多选用大黄黄连泻心汤或葛根芩连汤加减，疗效显著[27]。

其次湿性趋下，湿热往往盘踞下焦，若累及肝胆，除常见湿热症候表现外，还可见口黏口苦，胸胁胀满，走窜疼痛等，治疗以泻肝利胆，清化湿热为主，方可选用泻肝化湿汤、茵陈蒿汤之类。若湿热侵袭膀胱，可见尿频、尿浊、尿急等症状，在临床治疗中可通过通利小便之法，充分利用因势利导的优势，使湿热从小便而去，如车前草、滑石、玉米须、茵陈、泽泻、猪苓等，方拟八正散、五苓散等。蔡小蓉等[28]选用茵陈五苓散治疗早期糖尿病患者疗效明显，不仅可以改善临床症状，还可以有效降低血糖。若见湿热之邪弥漫三焦，头晕身重，胸闷，洞泄，四肢惫懒之象，临床配伍组方当宣上焦，畅中焦，渗下焦，即“分消走泄”法，可选用三仁汤化裁加减。另外临证需分清湿热偏重，酌情配伍清热、化湿药物比例。

4.4 芳香化浊法 消渴病初期，体内代谢失衡而产生过多的血糖、血脂蓄积脉道，沉积于血分之中，与湿热之邪相交，日久化浊[29]。《黄帝内经》在治疗消渴病时提出“治之以兰，除陈气也”，选用芳香化浊一类的药物如藿香、佩兰、厚朴、苍术、砂仁等。此类药物芳香醒脾，辛香走窜，化湿行气，使湿浊之邪重新转化为精微物质，布散周身。朱玲等[30]认为佩兰既能化解痰湿浊邪，又能推动气血运行，疏通阻塞的脉络，使机体能量输布，加速血糖消耗排出。何百川等[31]进行的一项动物实验中发现，佩兰可改善T2DM 大鼠的脂代谢紊乱，且可增加胰岛素敏感性。同时，郭胜男等[32]也得出相似的结论，研究发现，僵蚕、半夏、佩兰等化浊药物可改善胰岛素抵抗。唐奇志教授结合多年临床经验自拟化浊祛毒凉血通络汤[33]，解中焦脾胃湿困，化血分沉积之瘀，已达脉络通畅，化湿降糖的目的。

5 结语

关于糖尿病的基本病机，历代医家认为其属于阴虚为本，燥热为标，在治法上强调滋阴清热。然而随着时间推移、时代变迁、地理环境的改变，人的体质也发生相应的改变，对此采取相适应的治疗方法，这是中医“活”的灵魂。本文从湿热角度阐述T2DM的发病机制及相应的治疗方法，以期丰富病机，拓宽临床思维，发挥中医药在消渴病治疗上的优势。