基于三因制宜浅析蔡宛如治疗咳嗽经验

叶柏春 蔡宛如 宋 珈 周冰之

咳嗽作为人体的防御神经反射，有助于呼吸道排出分泌物和有害因素，但另一方面，频繁剧烈的咳嗽会严重困扰患者的生活和工作。《黄帝内经》首见“咳嗽”病名，认为其是由于肺失宣降而气逆做声，有痰或无痰，是多种肺系疾病的主证，也可作为独立病证。其病程变化受到时令气候、地理环境、患者体质等多方面因素的密切影响。咳嗽的治疗历来多从外感和内伤展开。

蔡宛如，主任中医师，教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。蔡老师投身杏林数十载，尤擅治咳嗽。蔡老师治疗咳嗽从整体观念出发，以因时、因地、因人制宜为基，疗效甚佳。笔者有幸随师临诊，受益匪浅，整理和总结蔡老师基于三因制宜学说治疗咳嗽的临床经验并举验案证之，以飨同道。

1 因时制宜

1.1 因咳嗽时长制宜 在《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[1]中，咳嗽按病程被分为三类：3 周以内为急性咳嗽，3～8 周为亚急性咳嗽，大于8 周为慢性咳嗽。蔡老师认为，急性咳嗽多为外感所致，其中以风寒、风热或风燥犯肺为主，治疗上以祛风散邪为主。亚急性咳嗽常现邪气未去而正气未充之象，多当祛邪扶正并举。慢性咳嗽病因病机较为复杂，涉及多个脏腑，证型分布广泛，如风盛挛急证、痰湿蕴肺证、肝气犯肺证、肺肾气虚证、胃气上逆证等。需明辨脏腑，随证治之，或祛风止痉，补肺固卫；或清热化痰,宣肺止咳；或疏肝泄热，清肺顺气；或和胃降逆，理气止咳等。

1.2 因四季变换制宜 四时主气不同，其所主六淫邪气也各有所异，故蔡老师认为在咳嗽的治则上也需顺应四时。风为春季主气，其性数变善行，易犯气道。临证时蔡老师多配伍地龙、僵蚕等祛风止咳。此外，春季多发乖戾疫气之病，染病后轻者频咳，重者病危，需注重趋疫避害，可适时选用玉屏风散顾肺护卫。不幸染病者，必要时须隔离，随证治之。夏季暑热当先，易耗伤肺中津气，咳而声微，临证清暑热需兼护肺中津气，蔡老师常用太子参、麦冬益气生津。而步入长夏暑湿盛行，湿困脾阳，致水停成痰，可出现咯痰不爽、胸胁满胀等症，此时蔡老师加用佩兰、苍术、厚朴等醒脾化湿，顺气止咳。另外，蔡老师也推崇在三伏天行冬病夏治来防治咳嗽。秋季燥邪犯肺多为咳而少痰，对此蔡老师常用石斛、北沙参、玉竹润肺止咳。寒为冬季主气，常兼风邪合而犯肺，致气道挛急而急咳不止，蔡老师常以麻黄、苏叶、荆芥等疏风散寒止咳。此外，冬季风寒犯肺易使素有肺系旧疾诱发并加重，除咳嗽外，还出现胸中胀闷、气短而喘，甚者四肢逆冷，唇甲紫绀，脉微欲绝，临证时需慎之又慎，尽早回阳救逆。对于体虚易感而咳嗽频发者，蔡老师倡导冬令进食膏方来防治肺系疾病[2]。

2 因地制宜

2.1 因地区气候制宜 人生于天地之气，不同的地理环境造就了人们不同的劳作、饮食、住宿等风俗习惯，均会影响病理变化。外感时邪在不同地区各有所主，临证用药时必须结合当时当地的地理环境。蔡老师常年所居浙江地区属于我国东南沿海省份，为典型的季风气候区，兼有热带和副热带气候特征[3]。在四季主气的基础上，浙江地区夏季炎热且潮湿，冬季寒冷且干燥。蔡老师教诲夏季处方清热应兼顾除湿，冬季用药散寒需兼顾润燥。

2.2 因生活环境制宜 随着时代的发展，人们所生活的环境也在发生着巨大的变化。从全球环境上讲，伴随着大量化石燃料的运用、森林湿地的破坏等，气候持续变暖，大气环境不断受到污染。从自身环境看，日常生活中宠物毛发、空调滥用、米炊油烟、家装油漆、二手香烟等均可犯肺致气机失畅而咳嗽。对于此类环境不适引起的咳嗽，蔡老师强调人们应该从自身做起，养成绿色环保、健康合理的生活习惯，改善身边的环境则咳嗽可不药而愈。

3 因人制宜

3.1 因体质制宜 中医体质是先天遗传或后天获得所形成的身心素质，表现为不同人体生理状态对外界刺激反应和适应性差异[4]。蔡老师认为，体质差异可显著影响疾病发展的趋势。如阳盛体质受邪易从阳化热，阳虚体质受邪易从阴化寒，痰湿体质病势易缠绵不愈，气虚体质易受外风时邪等[5]，临证用药时须兼顾体质差异。如过敏性体质者常出现干咳，表现为气道高反应的症状符合中医“风邪上受，首先犯肺”的特点[6]，对此，蔡老师多配以蝉衣、地龙等祛风解痉；风寒为主则选用荆芥、防风等发散风寒，风热为主则予牛蒡子、薄荷等发散风热。对于气道挛急而咳者，蔡老师常引白芍、甘草酸甘敛痉止咳[7]。久咳体虚者，蔡老师常加用玉屏风散治之，黄芪、白术、防风三药合用，散中寓补，补中寓散[8]。

3.2 因长幼制宜 人在不同年龄阶段有不同的生理状态和气血盈亏，因此病理变化也不同，其诊治遣方也应随之而变。小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，常表现为肺脾不足、稚阴稚阳、易寒易热的病理特点，蔡老师临证时除治以疏风化痰止咳，还适当加用健脾益肺之品。年老体弱、素有肺疾者荣卫枯涩，元气微乎易耗而难复，临证宣散止咳之时需酌情辅以收敛之品。

3.3 因性别制宜 相关研究指出，女子在咳嗽症状加重时的生存质量较男子更差[9]。其原因可能是由于生理差异所致，《素问·阴阳印象大论》云：“阴阳者，血气之男女也。”女属阴，多为形体纤柔，性格内敛，肌肤细疏；男属阳，多为体壮劲强，性情粗躁，肌肤紧实。女子在心理上对于咳嗽的频率、程度及合并症也较男子更为敏感，故而在咳嗽的发病上可能表现出不同的证候与兼症，临证常见肝气郁结证和肝火犯肺证，蔡老师分别常用四逆散和黛蛤散加减治之。此外，男子嗜好吸烟者远多于女子，取悦于烟毒，譬犹止渴于鸩毒,吸入肺害己而咳嗽，吐余烟祸人而病肺。蔡老师在接诊此类患者时除治以药物，更疗以宣教。

3.4 因已病制宜 咳嗽是多种肺系疾病的主证，如肺胀、肺痨、肺积、哮病等，也可能是少数非肺系疾病的主证或兼证。中医学及现代临床医学发展至今，常相互影响与借鉴，多数疾病可大致对应，如肺结核之于肺痨、慢性阻塞性肺疾病之于肺胀、肺恶性肿瘤之于肺积等。但现在临床出现的一些疾病，如咳嗽变异性哮喘、心理性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、血管紧张素转化酶抑制剂等药物诱发的咳嗽、变应性咳嗽等等，均可表现为中医的“久咳、顽咳”，若简单的一概论治，实属不妥。蔡老师强调针对此类咳嗽需与时俱进，摒弃门户之见，各取中西医之所长，明确咳嗽病因，准确辨证分型，发掘特效中药，因已病诊治之。明确的病因可以帮助医者全面了解疾病的病理及发展过程，从而更好地判断咳嗽发展趋势和预后，以此指导优化咳嗽的中西医治疗方案。两者优势互补，取长补短，最大程度提高临床疗效[5]。

4 验案举隅

患者王某，女性，35 岁。2017 年3 月15 日初诊。5 年来患者每至春季反复出现咳嗽，常连续干咳，遇冷空气、油烟味等易发作，伴咽痒、鼻痒，时有喷嚏，2周前公司办公室重新装修后以上症状加剧，曾多次就诊于当地医院，查肺部CT 未见异常，肺功能激发试验阳性，诊断为“咳嗽变异性哮喘”，西药治疗后未明显缓解。既往对花粉、海鲜过敏。刻下：咳嗽咳痰，痰稠黄，伴咽痒，鼻塞，喷嚏，遇风或刺激性气体易咳嗽，舌淡红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，风热犯肺证。治则：疏风清热，宣肺止咳。处方：自拟方合玉屏风散加减：苍耳子10g，地肤子12g，桔梗10g，密前胡15g，炒黄芩10g，炒白芍12g，生甘草、炙麻黄各9g，射干10g，炙黄芪20g，炒防风9g，炒白术10g，北沙参、玄参各12g，浙贝母10g，佛耳草15g，姜半夏9g。7 剂，水煎，天服1 剂。并嘱患者改善工作环境，避免刺激性气味。二诊：患者诉咳嗽较前明显好转，晨起少量白痰，时有鼻塞流涕，去桔梗、前胡、炙麻黄、射干、佛耳草、玄参。再予7剂。三诊：咳嗽几近痊愈，再服7 剂巩固之。

按语：蔡老师指出该患者为过敏性体质，气道对外界反应敏感，此为因人而咳；每至春季咳嗽反复发作，此为因时而咳；近期因办公场所新装修后散发的油漆味致咳嗽加剧，此为因地而咳。辅助检查提示为“咳嗽变异性哮喘”，该病发作多以风邪为主导，中医论治需注重祛风止咳。方中以地肤子、苍耳子祛风通窍，桔梗、前胡祛风宣降，黄芩清泻肺热，此为因时制宜。白芍、甘草酸甘解痉，咳剧加麻黄、射干宣肺定哮，咳久加用玉屏风散、北沙参、玄参固卫养阴，辅以佛耳草、浙贝母、姜半夏化痰止咳，此为因人制宜。另外，改善患者生存环境的空气质量也尤为重要，此为因地制宜。三因制宜，因正咳止。

总之，咳嗽为临床最常见的疾患，需医者详尽病患之病史、体质及所处环境，以免失治勿治。“辨证论治”和“整体观念”是“三因制宜”的本质，而“三因制宜”是“辨证论治”和“整体观念”在临证诊治过程中的具体体现。蔡老师以“因时、因地、因人制宜”为基，在长期的临床实际工作中逐渐形成了治疗咳嗽的独特见解及治疗法则，常获佳效，值得借鉴与传承。