傅瑞阳治疗顽固性肱骨外上髁炎经验

张 磊 娄吉昌 刘治淞 傅瑞阳

顽固性肱骨外上髁炎指经过多次封闭、保守治疗6 个月以上仍未见好转的肱骨外上髁炎[1-2]，亦称难治性肱骨外上髁炎、反复性肱骨外上髁炎。此类肱骨外上髁炎多因正气内虚，筋骨失养，外邪六淫内侵，导致肘部经筋痹阻、气血凝滞。气愈滞，血愈瘀，气血津液运行不畅，血不荣筋，筋失所养，风寒痰湿瘀搏结，筋痹骨劳，最终形成虚实夹杂、正虚邪恋、痹痿兼夹、身心俱疲之顽疾。傅瑞阳，主任中医师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国优秀临床人才，浙江省名中医，浙江中医药大学和江西中医药大学基地教授和研究生导师，浙江省中医临床人才骨干。傅老师擅长运用浙北伤科手法、针刀、针灸、中药治疗筋骨疑难杂病，尤其在治疗顽固性肱骨外上髁炎方面学验俱丰，疗效显著。本文就傅老师常治疗肱骨外上髁炎思路及方法总结如下。

1 诊断精准 中西结合

傅老师提出顽固性肱骨外上髁炎“先痹后痿，因痹致痿”的发展阶段，“肘痹”与“肘劳”是该病不同阶段的病名。在患病初期宜名“肘痹”，以“标实”为主，病程一般进展迅速，失治、误治易导致病情反复、顽固；在患病后期往往会发展为“肘劳”，这与脏腑经络的失衡及“本虚”有关。因此，傅老师提出要结合疾病的不同阶段，强调“有症必有因，症因要相关”，做到诊断精准，对症对因治疗；强调“筋骨并重，理筋为先”，做到“手摸心会，法从手出”。

国内外专家普遍认同高血糖、剧烈运动、过度肥胖、COL5A1 基因的BstUI和DpnII 变体等是肱骨外上髁炎的危险因素[3]，其发病机制主要与肱骨外上髁附着处的伸肌总腱出现退行性病变、局部细胞变性、血管化及胶原排列紊乱等密切相关[4-5]，临床上主要采用体格检查来诊断肱骨外上髁炎，例如肱骨外上髁的压痛、伸肌腱牵拉试验等[6]。傅老师提出，顽固性肱骨外上髁炎若病因明确，临证要善于利用B 超、X线、MRI、CT 及血液检查等现代医学手段，从病位、病因、病症、病理、病性等方面，做到精确诊断，对因治疗。傅老师认为引起肱骨外上髁部位顽固性疼痛的原因多样，如有肱骨外上髁环状韧带损伤、肱骨外上髁总肌腱钙化、肱骨外上髁的前臂伸肌总腱附着点血管成纤维细胞退变及无菌性炎症、桡骨小头和肱骨小头之间的滑膜边缘肥厚、肘关节急性滑膜嵌顿、支配伸肌神经源性疼痛等等[7-9]，甚至存在2 个或2个以上的病因，临床上强调结合患者的症状体征及医师的手感、触感，充分发挥针灸、推拿、超声药物透入、红外线、筋膜枪、B 超引导下的微创治疗（微针刀、小针刀、水针刀）或者肘关节镜手术治疗等手段的优势，注重中西医结合，尽量减轻患者痛苦，以保守治疗为主。

2 辨证分型 圆机活法

傅老师认为，顽固性肱骨外上髁炎本质为本虚标实。临床上傅老师一般先辨虚实，再分兼夹，急则治其标，缓则治其本，根据发病率，从高到低依次分为气虚血瘀、风寒湿痹、肝郁气滞、风湿热蕴等型，多用强筋经验方（桑枝、细辛、羌活、独活、狗脊、五加皮、川芎、赤芍、络石藤、海风藤等）辨证加减，组方时善用对药如羌活配独活、狗脊配五加皮、川芎配白芍、络石藤配海风藤，同时根据不同证型辨证加减，如气虚血瘀证黄芪配赤芍，风寒湿痹证川牛膝配豨莶草，风热湿蕴证臭梧桐配薏苡仁，肝郁气滞证柴胡配枳壳等。

3 旋后牵伸 守正创新

旋后牵伸法是傅师根据浙北伤科手法之“道法自然、阴阳互易、动静相间、刚柔相济、筋骨并重、练治皆备”的二十四字原则[10]，并结合自身多年的临床经验和理论而首创，在治疗肱骨外上髁炎方面临床功效显著，并作为中医药适宜技术在浙北地区推广，获得浙江中医药科技进步二等奖。该手法糅合西方的关节松动术与中医传统指针、束悗、整骨及太极推手，巧妙地将单一而分散的手法有机连贯成一套复式推拿手法[11]。傅老师认为，该手法牵张剥离肘外侧伸肌时，不仅破坏肌筋膜的扳机点和软组织张力带，还通过刺激脊髓反射弧，改变或破坏了脊髓中枢的运动和感觉支配区，从外周和中枢两个方面起到放松张力带和止痛的目的[12]。该手法直中顽固性肱骨外上髁炎病机，融合主、被动锻炼，符合中医“传承精华，守正创新”的理念。

4 康复锻炼 动静结合

傅老师主张“练治兼备，防治并重，防重于治”的十二字原则，强调“治未病”理念，治疗的同时指导患者进行康复锻炼，达到练治兼备的效果。具体方法即指导患者运用健侧中指易医者拇指，进行主动的牵张锻炼，同时要循序渐进地进行患侧肢体的肌力锻炼，每日重复数次[8]。这种独创的锻炼方法可保持肌肉的松弛和有氧状态，是“未病先防，已病防变，病后防复”的关键。

5 调神止痛 调气养神 调身固本

傅老师在治疗顽固性肱骨外上髁炎的过程中，主张“调神止痛，调气养神，调身固本”，要身心同调，这也符合中医的整体观念，法以“以知为数，以痛为输”，指针按压肱骨外上髁之痛点，可同时刺激人体的愉悦和疼痛回路，疼痛-按-喜，亦有治神之意。“凡刺之真，必先治神”，“治神”不仅包括治“治疗时之神”还包括治“治疗后之神”。

6 医案举隅

患者，女性，54 岁，2018 年12 月8 日初诊。主诉：左肘外侧疼痛5 个月，加重1 周。现病史：患者5个月前工作劳累后出现左肘外侧疼痛，以酸胀痛为主，劳累后加重，休息后缓解，期间曾在浙江中医药大学附属湖州市中医院骨科行局部封闭治疗2 次，症状反复。刻下症见：患者左侧肘部酸胀疼痛再发，时有刺痛向前臂发散，用力握拳及前臂旋转、提拿重物时症状加重，乏力，气短，疼痛遇寒加重，得温痛减，肘关节旋转及屈伸活动受限。查体：肱骨外上髁伸肌群附着处压痛，稍肿，腕背伸抗阻力试验阳性，Mill 征阳性，前臂肌力3 级，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡苔薄白，舌下络脉紫暗，脉弦细。左肘关节正侧位X 片示：无明显异常。西医诊断：左侧顽固性肱骨外上髁炎；中医诊断：肘痹；辨证：寒湿痹阻，气虚血瘀。治疗原则：温阳化湿，兼补气活血。方用自拟强筋经验方加减：独活15g，细辛6g，川芎10g，黄芪15g，白术10g，羌活9g，桑枝12g，狗脊15g，五加皮、人参各10g，络石藤、海风藤各20g，川牛膝、豨莶草各10g，炙甘草6g。上方10 剂，每天1 剂，水煎200mL，于饭后30min 早晚温服。针灸治疗：取阿是穴傍刺温针灸，患侧温溜、偏历、合谷针刺平补平泻，留针30min，隔日1 次。推拿治疗：使用旋后牵伸手法治疗，患者取坐位或仰卧位，术者位于患者左前方，右手托拿患者左肘，拇指置于患者左肱骨外上髁部伸肌总腱附着处后下缘（痛点远端），余4 指放于患肘内侧；左手持患者左腕部，左拇指按住桡骨茎突背面，余4 指放于患者前臂掌面。旋前屈肘90°，沿逆时针方向（即与引起肱骨外上髁部疼痛相反的方向）后旋前臂，在患肘即将伸直时用右手托患者左肘向前，同时拇指向前发力弹拨伸肌总腱，左手向前外侧牵拉患者左前臂，并将其固定在旋后外展过伸位保持60～90s，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸数次[11]。隔日1 次，手法治疗的重点主要在肱骨外上髁的压痛点；治疗结束后指导患者以健侧中指向前发力弹拨患侧痛点（肱骨外上髁部伸肌总腱附着处后下缘）处；同时自主进行牵张康复锻炼，并嘱患者畅情志、避风寒、免劳累。2018 年12 月24 日二诊。患者诉左侧肘关节外侧疼痛较前明显好转，屈伸及旋转活动轻度受限。中药守上方。针灸治疗：阿是穴与患侧温溜、偏历穴轮流温针灸，合谷与三间交替针刺，隔日1次。推拿治疗：继续配合旋后牵伸手法，隔日1 次，手法治疗的重点可偏向前臂伸肌肌群的起止点及肌腹。治疗结束后，嘱托患者在自主牵张康复训练的基础上适度增加患肢肌力训练，并嘱患者畅情志、避风寒、免劳累。2019 年1 月4 日三诊。患者主诉已痊愈，不影响日常生活。随访6 个月未复发。

按语：该病属于中医“肘痹”“肘劳”范畴，以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿痹外袭为标，治宜温阳化湿，兼补气活血。傅老师自拟强筋经验方加减，本方由独活寄生汤化裁而来，以独活为君，可搜筋骨间风寒湿痹之邪以外出；重用细辛以增温阳散寒之力，合川芎入里搜风活血止痛，共为臣药；桑枝代秦艽以舒肘筋，羌活代防风止肘痛，二者皆可助独活专祛上肢风寒湿痹，亦为臣药，上五味配伍着重祛邪；五加皮合狗脊代桑寄生以温补肝肾之阳，海风藤、络石藤、豨莶草由川牛膝引经以祛筋骨风湿顽痹，六药配伍既可针对肝肾不足、筋骨痿软之病机，又可祛风寒湿痹以治病因，为佐药；黄芪、人参补气，白术健脾养胃固后天之本，亦同为佐药；甘草调和药性兼有使药之用。全方经名方化裁后温阳化湿之力更宏，祛上肢风寒湿痹之效更专，同时兼顾补后天之脾土，暗合“壮水之主以消阴翳”及“治痿独取阳明”之医理。同时发挥旋后牵伸手法“松通以治痛”及针灸“温通以止痛”，治疗后指导康复锻炼及调和情志，做到“练治兼备”“身心同调”，故治疗后患侧肘关节疼痛伴活动受限大为改善，但因患者工作强度持续不减，故治疗停止后复发，仍需继续配合治疗。二诊时患者左侧肘关节外侧疼痛较前明显好转，但屈伸及旋转活动仍然轻度受限。中药继续守原方，旋后牵伸手法不完全局限于肱骨外上髁痛点，兼顾前臂的伸肌肌群的肌腹及起止点；温针灸的穴位不局限阿是穴，同时兼顾阳明经络穴偏历及郗穴温溜，康复锻炼也不局限于前臂伸肌肌群，逐步指导患者做前臂屈肌和伸肌肌群的康复锻炼，治疗与康复更加侧重于整体，故临床上常可取得较好疗效。