阵发性房颤合并长R-R间期两次消融后正常窦性心律1例

丁力平，张铮，辛超，王莉莉，靳志涛

1 病例

患者女性，68岁，阵发性心慌3年，既往高血压病史10余年，间断口服降压药。3年前出现阵发性心房纤颤（房颤），未予以治疗。2017年10月因急性脑梗塞（桥脑、枕叶）于外院治疗，行急诊静脉溶栓治疗功能完全恢复，出院后服用琥珀酸美托洛尔（47.5 mg 1/d）控制心率，利伐沙班（10 mg 1/d）抗凝，2017年10月23日因肠梗阻行胃肠减压，停用上述药物。1周后患者心慌、胸闷、憋气入我院神经内科就诊，脑CT排除新发病灶，心电图示快速心房纤颤（房颤），心率170～200 次/min。心脏超声：双房增大，射血分数25%，转入我科，给予卡维地洛、西地兰控制心率，利尿剂、重组人脑钠肽纠正心力衰竭（心衰），利伐沙班抗凝，于监护室内突发室速，意识丧失，经非同步电除颤及胸外按压后恢复房颤心律，意识转清，24 h心脏Holter显示房颤，偶发短阵室速。加大卡维地洛用量（12.5 mg 2/d），室速减轻，但出现长间歇2.4 s，平均心率87 次/min，最慢心率46 次/min。出院后继续服用卡维地洛、硝苯地平控释片、利伐沙班，自诉仍时有心慌伴头晕，于阜外医院就诊。Holter显示阵发性房颤 ，窦性心动过缓，可见2度窦房阻滞，建议植入心脏起搏器，患者拒绝，给予减量卡维地洛（6.25 mg 2/d），仍诉头晕并晕厥1次。于2018年5月2日于我院行射频消融术，术中行肺静脉隔离，术后Holter显示窦性心律，偶发房性早搏，最快心率84 次/min，最慢心率65 次/min。出院后服用硝苯地平控释片及利伐沙班。患者5月13日房颤复发，急诊静脉使用普罗帕酮未能转复，给予胺碘酮口服（200 mg 3/d，1周后减为200 mg 1/d），仍常诉心慌伴晕厥2次，Holter显示阵发性房颤，最快心率150 次/min，最慢心率32 次/min，R-R 4.3 s。于2019年2月26日再次于我院行房颤射频消融术，肺静脉电位传导恢复，行肺静脉电隔离，并在上腔静脉标测到异位灶，进行消融。二次消融术后口服硝苯地平控释片及利伐沙班，随访至今，患者未再发房颤，多次复查Holter显示窦性心律，心率50～90 次/min。于2019年7月停用利伐沙班，继续随访，患者始终保持窦性心律，心率60～90 次/min。

2 讨论

本例患者阵发性房颤3年，房颤心室率高达200 次/min，诱发心衰，甚至室速，使用β阻滞剂或胺碘酮又出现窦性心动过缓，2度窦房阻滞，长R-R和晕厥症状。房颤合并长R-R，最长4.3 s，多次发生晕厥，是植入起搏器的适应症。房颤为阵发性，心房不大，行射频消融成功率高，如消融成功，可避免再次出现快速房颤，也可避免长期应用抗凝药的出血并发症。仔细分析患者24 h心电图表现：①房颤在正常窦性心律时出现，而非严重窦性心动过缓或窦性停搏后发生；②窦性停搏出现在房颤发作终止后，考虑为快-慢综合征。Inada等[1]研究了37例阵发性房颤相关快慢综合征患者，射频消融术后随访5年，86%的患者均维持窦性心律，有8%则需植入起搏器。陈英伟等[2]发现对于阵发性房颤相关快慢综合征的患者，射频消融总体效果优于起搏器植入，此类患者多经射频消融术成功根治房颤后，无需再植入起搏器。但房颤消融成功根治非常困难，相当多的房颤患者会复发。研究发现[3]：阵发性房颤、心房前后径、左房内径指数低的患者术后复发率低。本例患者为阵发性房颤，心房前后径仅42 mm，第一次消融手术后仍复发，其复发是多因素影响所致，与消融策略密切相关。第二次手术时再次肺静脉电隔离，并在上腔静脉标测到异位灶，进行消融，随访中未再出现房颤，症状性长R-R也消失，显示这类快慢综合征患者应选择射频消融。成功根治房颤，可消除快速心房率对窦房结细胞自律性的抑制和对窦房结电重构的影响，促进窦房结功能恢复或改善，避免起搏器植入。单次房颤消融，约30%～45%的房颤患者会复发[4]，肺静脉和左心房间的电传导会逐渐恢复[5]，第二次消融才可能更完全的肺静脉电隔离，并把上腔静脉、冠状窦静脉、心房顶部可能存在的异位灶，彻底消融，以达到根治，避免了房颤相关的诸如快速心律失常、脑栓塞、心衰等问题发生，以及长期抗心律失常、抗凝的不良事件，同时避免了起搏器植入相关问题（如长期心室起搏、起搏器相关感染及更换等）。