经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣畸形的研究进展

2021-01-02张甲易吴思佳江磊

中国心血管杂志 2021年1期

张甲易吴思佳江磊

266000 青岛大学附属医院心血管外科

二叶式主动脉瓣(bicuspid aortic valve，BAV)畸形是主动脉瓣畸形中较为常见的一种先天性的瓣膜发育异常。根据美国心脏协会(AHA)最新报告，BAV畸形发病率约为1.37%[1]。该病在我国发病率较欧美更高，其中男性发病率较多，且有家族聚集性表现。与三叶式主动脉瓣(tricuspid aortic valve，TAV)相比，BAV患者因其瓣膜结构特殊，出现主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)症状较早，瓣膜钙化程度也相对较重。患者在出现症状后，若不经治疗，其猝死风险极高，平均生存期为3～5年[2]。临床中，AS早期可给予药物保守治疗，而严重AS的患者仍以手术治疗为主。但BAV患者常合并主动脉扩张、主动脉瓣反流和主动脉瘤等[3]，手术治疗的操作难度大、风险高。目前，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)成为治疗AS的重要方法，特别是高手术风险的重症AS患者。研究已经证实，经股动脉入路的TAVR治疗AS患者的预后明显优于外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)[2]。早期，因其解剖结构特殊，BAV畸形曾是TAVR手术的相对禁忌证。近年来，随着TAVR手术的不断发展和经验的不断积累，TAVR治疗BAV患者也逐渐增多。但一些围术期因素仍是影响患者预后的重要因素。本文通过对BAV疾病的特征和TAVR的治疗进展进行综述，为进一步改善患者预后提供参考意见。

1 BAV的诊断

研究证实，BAV为常染色体显性遗传[3]，但涉及的相关基因和通路过多，如Smad蛋白家族、Alk2、Sox9、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)和转化生长因子超家族成员等[4]。在不同的患者中，BAV的解剖形态不同，主动脉血流方向也不一样。目前，诊断BAV主要依靠超声心动图，其敏感度为78%～79%，特异度为95%～96%，准确度大于90%[5-6]。近年来，欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科学会(EACTS)建议应用多排螺旋CT(multidetector CT，MDCT)，可更精确地评估主动脉瓣瓣叶大小和形状、瓣膜及主动脉钙化程度等[7]。此外，磁共振成像(MRI)也是用来检测评估BAV的一种方法，延迟增强的心血管MRI可用于鉴别严重AS患者的心肌纤维化[8]。

2 BAV的治疗

除药物保守治疗外，主动脉瓣膜置换(aortic valve replacement，AVR)是最常用的方法。

2.1 药物治疗

药物治疗主要针对BAV的主动脉扩张及维持心功能。临床中，常用药物有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)和他汀等。目前，β受体阻滞剂仍改善患者的心功能，但其能否延缓BAV患者的主动脉扩张仍有争议[9]。ACEI或ARB可部分改善TAVR术后患者的心功能[10]，而他汀对患者术后主动脉扩张和心功能恢复无明显影响[11]。

2.2 外科治疗

AS外科治疗主要术式包括主动脉瓣成形和SAVR等。BAV患者的发病年龄较小，手术风险较低，特别适用于中青年患者。然而，对于中、高风险的BAV患者，SAVR术后瓣膜旁反流等因素较多，影响患者的预后。临床中，SAVR治疗BAV时，不仅需要根据患者的病情选择瓣膜修复或置换，还需要修复病变的升主动脉[12]。

2.3 介入治疗

目前，TAVR已经成为治疗中、高手术风险的主动脉瓣疾病的首选替代治疗方法。研究表明，TAVR在治疗中、高手术风险AS患者中，其有效性不劣于标准的外科治疗方法[13]；而在低手术风险患者中，其治疗效果优于标准换瓣手术，但相关研究较少，需进一步证实。近期，PARTNER 3研究提示，与标准外科手术相比，接受经股动脉入路的球扩式TAVR患者的预后更好：(1)TAVR术后30 d新发心房颤动的发生率更低，平均住院时间更短；(2)TAVR术后在NYHA 分级、6 min步行距离和生活质量等方面的改善更明显[14]。因此，随着TAVR操作技术的进步和应用设备的发展，TAVR的手术适应证也逐渐放宽。

自2002年第1例TAVR手术成功后，术中应用的人工瓣膜已经发展到了第3代。相较于前两代瓣膜，如Sapien XT、CoreValve瓣膜，第3代人工瓣膜，包括爱德华公司的Sapien 3和美敦力公司的Evolut R等，都减少了术后瓣周漏的发生风险，并优化了术中对瓣膜支架长度及形状的要求，简化了瓣膜释放的流程[15]，有助于进一步改善治疗效果。

随着瓣膜的改善，TAVR治疗BAV的效果在不断提高[16]。一些研究发现，较TAV患者相比，BAV患者临床症状出现的更早[17]，术后30 d死亡率更低(OR=1.13，95%CI：0.88～1.46，P=0.33)，接受标准手术的风险更高 (OR=2.35，95%CI：1.30～4.23，P=0.005)，而二者的卒中、血管并发症、冠状动脉阻塞、急性肾衰竭和永久起搏器植入的发生率差异均无统计学意义，且术后1年的死亡率也相似(OR=1.02，95%CI：0.77～1.37，P=0.87)。然而，在TAVR治疗BAV的过程中，瓣膜放置失败或术后人工瓣膜发生移位的发生率比TAV高[18]。目前，应用第3代瓣膜的BAV患者发生术后瓣周漏的风险较前两代瓣膜已明显减少，且术后心功能的改善也更显著[19]。

临床中，TAVR治疗BAV时仍有许多需注意的地方[20]。(1)术前，BAV的主动脉根部形态会影响术中瓣膜放置定位，而瓣膜放置过深会增加术后不良事件的发生风险。有研究表明，左室流出道与瓣环的周长比值越大，术中出现瓣膜放置过深的可能性越大[21]。因此，术前需综合MDCT和超声心动图等检查，仔细评估瓣环及周围结构的大小、不对称钙化小叶及椭圆形瓣环结构、瓣叶融合后不对称开放等。目前，计算机3D模型重建和3D打印技术，可实现对患者的瓣膜结构及所植入瓣膜进行生物力学建模，模拟术中操作，有利于在术前制定更完备的手术方案[22]。(2)术中，在瓣膜放置前给予钙化的瓣环一定程度的扩张，瓣膜释放后，需要即刻评估是否存在瓣膜旁反流及反流程度，并对其予以及时处理。(3)术后，需要规范应用抗凝药物、对症处理患者的其他基础疾病、密切观察术后有无新发的恶性心律失常等，尽可能降低术后并发症的发生率，提高患者的生存率。临床中，TAVR治疗BAV术后常发生中重度瓣周漏。操作者可通过适当的球囊扩张使人工瓣膜扩张更完全，或应用瓣中瓣置入术减少瓣周漏的面积，从而改善患者术后的心功能[23]。此外，TAVR术后传导阻滞也较常见，这与瓣膜支架过大、瓣膜置入过深和瓣膜传送装置对心肌损伤等多种原因有关。在早期的研究中，瓣膜植入后发生传导阻滞的风险较大，可能与球囊扩张式瓣膜在扩张过程中对瓣环周围组织的挤压力度过大有关。此外，瓣膜植入深度距离瓣环大于6 mm也是导致术后发生传导阻滞的原因之一[24]。而第3代瓣膜在支架缩短等方面的改进，使得术后传导阻滞的发生率明显减少[25]。