创建无结核社区 终止结核病流行

成君 赵雁林

近年来，我国结核病防治工作成效显著，结核病患病率和发病率持续下降，死亡率一直维持在较低水平[1-2]。然而，我国仍是全球结核病高负担国家，耐药结核病和MTB/HIV双重感染疾病负担较重，结核病防治形势严峻，面临许多挑战。距离实现世界卫生组织提出的2035年“终止结核病流行”的目标还有较大的差距，这要求我们在优化现有策略和技术工具的基础上，必须在结核病检测、疫苗、药品和化疗方案等方面有所突破和创新[3]。对于我国来说，“终止结核病流行”的目标是结核病发病率要在2015年(69/10万)的基础上下降90%，即2035年发病率达到7/10万以下。有研究采用模型对中国在不同策略下实现2035年目标的可能性进行了预测分析，其结果显示，仅整合现有的策略和技术难以实现2035年目标，需要大力加强结核病患者主动发现和预防性治疗，才有可能实现[4]。因此，要实现终止结核病流行目标，必须进一步强化有效的技术策略，创新服务模式，实施综合干预措施，降低社区结核病发病率。

一、无结核社区的涵义

通常意义上，社区指在一定的地理区域、有一定数量人口、由若干社会群体或社会组织聚集在某一个领域里所形成的一个有共同的意识、利益和较密切的社会交往的大集体，是社会有机体最基本的内容。

无结核社区(Zero Tuberculosis Community)是指某一社区(乡镇/街道、学校、部队、长期照护机构、大型企事业单位等)的常住人口中结核病发病率低于10/10万。

二、创建无结核社区的必要性

社区不仅是社会的基本单位，也是结核病患者居家治疗管理的主要场所，各社区相关工作的实施状况直接影响到地区的工作质量。多个国家的经验证明，在社区水平开展结核病相关工作，对结核病控制具有重要贡献[5]。

社区基层医疗卫生机构已纳入到我国结核病防治服务体系中，并被赋予进行肺结核可疑症状筛查、结核病患者追踪和管理、开展结核病防治知识宣传和协助进行重点人群筛查等任务。尤其是社区里可疑症状者/疑似肺结核患者的发现和转诊、活动性肺结核患者的社区管理这“一头一尾”的工作，关系到尽最大可能发现患者，从而控制传染源，提高患者治疗依从性，以致改善其治疗结局和减少社区传播，对结核病控制工作极为重要。

此外，将近年来的一些创新的、尚不具备大规模实施的防控策略在社区层面去实施，其实施质量可控，富有操作性，既可在中国人群中进一步验证这些策略的有效性，也能在真实世界中探索其最优的组合，实现社区的无结核化。将所获得的具有成本效果的综合防控措施推广应用，可从点状分布的无结核社区，逐步扩展到点、线、面一体的无结核地区和城市，从而逐步使实现终结结核病流行的目标成为可能。

三、创建无结核社区需具备的条件

(一)及时发现所有结核病患者

发现并治疗传染性结核病患者仍然是目前结核病防控策略的核心措施，要减少结核病的社区传播，要求社区中的所有结核病患者能得到及时、正确的诊断。

公众对于结核病相关知识的知晓程度，对于结核病患者的早期发现非常重要。近年来，通过开展多种形式的健康促进活动，我国公众的结核病核心知识知晓率有了明显提高。然而在一些特定人群仍较低[6-7]，即使是肺结核患者的家庭成员，其知晓情况仍不容乐观[8]。健康教育干预可以显著提高社区人群结核病相关预防知识的知晓率、提升肺结核患者的治疗意愿[9]、改善肺结核患者增强营养和佩戴口罩等健康行为[10]，从而对结核病控制产生良好的影响。要构建无结核社区，全面开展居民的健康教育是极为重要的一环。

已有大量筛查项目发现，在社区高危人群中开展主动发现，可极大提高结核病患者发现水平，筛查发现的患者在全部患者中的比例可高达86%[11]。从长期效果看，主动发现对于降低结核病疫情具有积极作用。20世纪50年代，因纽特人实施了包含全人群强化主动病例发现的综合防控措施，对筛查发现的活动性肺结核患者进行干预，使结核病发病率和死亡率、结核感染风险在二三十年间大幅下降；日本的监测数据(学术会议交流材料)显示，20世纪50年代采用包含立法、开展大规模集中筛查等措施在内的综合干预措施，结核病报告发病率每年下降10%，实现了快速控制结核病疫情的目标。近年来，在国家科技重大专项和国际合作项目的支持下，我国开展了部分高危人群的筛查试点，患者发现水平显著提高[12-13]，与国家基本公共卫生服务项目相结合开展老年人的主动发现投入少、产出高，是较符合成本效益的筛查方式[14]。即使在HIV/AIDS低流行区，主动发现也能使高危人群中的结核病确诊率显著下降[15]。由此可见，在高危人群中开展结核病患者主动发现工作是构建无结核社区的重要措施。

(二)确保对结核病患者良好的治疗效果

给予结核病患者精准的治疗方案和保证其规范完成全疗程的治疗，是保证其治愈或成功治疗的关键，也是减少现存患者数量和降低社区传播风险的一个关键环节。

结核病治疗周期长，患者治疗预后还有待进一步改善。目前，国内采用的化疗方案中，全疗程周期最短的也需要至少6个月的时间，耐药患者可长达20个月[16]。虽然患者治疗成功率总体呈现上升趋势[17]，但耐药患者的治疗成功率低[18]，这与患者的治疗依从性差关系密切。要促使患者坚持规律服药，需要在患者管理和关怀上加大工作力度。

结核病患者由于自身疾病的影响，其焦虑和抑郁等心理异常情况较为常见，而社会支持可不同程度缓解这些症状[19]。中国结核病患者治疗管理的数据显示，由村医对结核病患者进行直接面视下督导服药，患者的治疗依从性高，治愈率和治疗成功率均显著提升[20]；近年来的多项研究发现，在结核病患者治疗过程中为其提供关怀和支持干预，可以提高其治疗依从性，从而提高治疗成功率，耐多药结核病患者的治疗成功率甚至可提升至73%[21-23]。这充分显示了患者管理和关怀措施在提高患者治疗依从性并改善其治疗结局方面的作用。

(三)采取综合防治措施，减少新发结核病患者数量

通过采取预防措施减少新发结核病患者数量，可直接降低结核病发病率。尽管卡介苗对于预防结核病，特别是成人结核病的发生保护效果有限，但疫苗接种、高危人群预防性治疗和感染预防与控制仍然是预防结核病发生的主要措施。

在缺乏预防结核感染和发病有效手段的前提下，针对结核病高危人群开展结核分枝杆菌感染筛查和预防性治疗，对预防高危人群发生结核病和降低社区结核病发病率尤为重要，是实现“终止结核病流行”的重要手段。研究表明，在结核病高发病风险人群中开展预防性治疗可以有效降低发病风险，保护效果可达到60%～90%[24]。20世纪因纽特人和日本的结核病疫情大幅下降，其结核病综合防控措施中也包含了化学预防治疗。我国研究者在开展了前瞻性队列研究的基础上也提出，部分高风险人群虽然在社区中所占比例低，但对其开展结核分枝杆菌感染检测和预防性治疗，将有可能实现社区结核病发病率的整体显著下降[25]。在2020年4月由国家卫生健康委印发的《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》中，将预防性治疗作为三大结核病预防措施之一，并将5岁以下儿童密切接触者、HIV/AIDS者和学生中的新近感染者作为预防性治疗的重点对象，将使用免疫抑制剂等的结核感染者也同样纳为预防性治疗的对象。高危人群的预防性治疗是构建无结核社区必不可少的重要手段。

系统的结核感染控制策略针对传染源管理、切断传播途径和保护易感人群等3个环节均有明确的措施，且已在多项研究中被证明可有效降低结核病的传播风险[26]。我国的结核病患者管理已纳入社区的基本公共卫生服务项目之中，但在预防结核病传播方面仅是对传染性肺结核患者进行健康教育，社区传播的风险极大[27-28]，而近期传播对于社区结核病疫情产生较大影响[29]。有研究显示，社区中的结核病近期传播率达到31.4%，其中，近80%的传染源为老年结核病患者[30]。因此，在社区水平必须采取结核感染控制措施。

四、“创建无结核社区”行动的核心要素

在全球终止结核病流行策略下，主动发现和预防性治疗是结核病防治行动2.0版的核心措施。创建无结核社区，需要将已证实有效的适宜技术进行充分整合并在社区层面全面实施，预防结核病的发生，实现尽早诊断，及时启动规范治疗，做好患者管理和关怀，降低结核病的社区传播。“创建无结核社区”的核心要素包括以下几个方面。

(一)开展社会动员和健康教育

1.社会动员：对于学校、部队、长期照护机构、企事业单位等，应在机构层面上开展结核病健康促进的组织动员工作，开发机构领导，发动结核病防治志愿者，组织机构人员开展健康教育相关活动。对于街道/乡镇等社区，可通过组织健康相关主题的活动，提高社区居民的健康意识，强调个人是健康的第一责任人，每个人均应关注自身的健康状况，提高其对结核病防治相关的患者发现、预防性治疗和感染控制等相关知识的知晓程度，使其能对各项防控措施有较好的理解和认知。

2.健康教育：对于学校、部队、长期照护机构、企事业单位等，其人群背景大致接近，应针对其特点开展有针对性的健康教育活动，如传统的主题讨论会、张贴宣传画、知识竞赛、工作例会等，也可借助微信群、贴吧等新媒体手段进行。健康教育的内容主要是结核病防治核心知识，并需强化出现肺结核可疑症状或被诊断为疑似结核病时的报告意识，以及早明确诊断，启动有效治疗，尽可能降低传播风险。

对于街道/乡镇等社区，人群背景差别较大，其中老年人占比较高，且是结核病发病和社区传播的高风险人群，可采取更适宜其接受的传统方式开展健康教育，如采用广播、电视、电影、网络、音像材料，以及通过义诊进社区等活动，由医生去宣传，通过张贴画、宣传栏、板报、展板、墙体标语等形式进行[31]。健康教育的内容主要是结核病防治核心知识，促使居民进行自我健康监测，出现症状及时正确就医，消除对结核病患者的社会歧视。对社区里的结核病患者则采用面对面的方式开展健康教育，其主要内容是鼓励其坚持规范、全疗程的治疗，提高其治疗依从性，并增加家庭内如何开展结核感染预防和控制的方法，预防结核病在患者家庭内的传播。

(二)提高结核病患者发现水平

1.强化因症就诊的患者发现：学校、部队、长期照护机构、企事业单位等机构，具有严密的管理机制，可通过加强日常症状监测提高患者发现水平。各单位可构建网格化(如班级、车间等)管理体系，指定机构的疫情报告人和网格监测人员进行肺结核可疑症状监测；对发现的肺结核可疑症状者，需保证其能转诊到定点医疗机构接受后续的病原学检查，提高转诊到位率。

2.实施结核病患者的主动发现：学校、部队、长期照护机构、企事业单位等机构，具有严密的管理机制，利于从以下两个方面开展主动发现的工作。一是开展入学、入伍、入院(所)、入职体检胸部影像学检查和年度影像学检查，将发现的活动性肺结核患者纳入规范化治疗管理，并评估其是否需要休学、休工，防止结核病在机构内的传播；二是开展机构内活动性肺结核患者的密切接触者筛查，落实各项疫情处置措施。

对于街道/乡镇等社区，可将老年人、已知糖尿病患者、既往结核病患者、HIV/AIDS者、活动性肺结核患者密切接触者等高危人群作为结核病患者主动发现的对象。对老年人和既往结核病患者每年进行一次胸部影像学检查，糖尿病患者进行季度肺结核可疑症状筛查和年度胸部影像学检查，HIV/AIDS者进行每次就诊时的肺结核可疑症状筛查和年度胸部影像学检查，活动性肺结核患者密切接触者进行肺结核可疑症状筛查和胸部影像学检查。

3.提高诊断水平以尽快明确诊断：基层医疗卫生机构可借助人工智能影像诊断技术提高敏感度[32]，尽快发现疑似肺结核患者。建立社区与辖区定点医疗机构的快速标本运送和疑似患者转诊机制，保证痰标本或筛查中发现的肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者能尽快运送/转诊到定点医疗机构，接受后续的病原学检查。在有条件的社区，可设置乡镇/社区查痰点，提高就诊者留痰质量，开展痰涂片和分子生物学检查，尽快发现肺结核患者，同时做好机构内的结核感染控制工作。社区所在地的县(区)级定点医疗机构，在开展痰涂片和痰培养等常规实验室检查技术的基础上，提高分子生物学诊断技术(包含分子耐药检测技术)的应用，尽快诊断结核病患者和耐药结核病患者。

(三)实施针对高危人群的预防性干预措施

1.开展结核分枝杆菌感染筛查：对于学校、部队、长期照护机构、企事业单位等机构，在进行结核病患者主动发现的同时，对每一位人员进行结核分枝杆菌感染检测；对于街道/乡镇等社区，可将活动性肺结核患者密切接触者、既往结核病患者、HIV/AIDS者、免疫缺陷人群(如使用肿瘤坏死因子治疗、长期进行透析治疗、准备进行器官移植或骨髓移植者、矽肺病患者、长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者)等高危人群作为感染检测的对象。

2.落实预防性治疗：对排除了活动性结核病诊断，且感染检测阳性或新近感染者，动员其接受预防性治疗。尤其是机构内发生结核病疫情后，对每一位与活动性肺结核患者密切接触的感染者，符合预防性治疗标准时尽可能做到应服尽服。不管是在机构内还是街道/乡镇，一旦启动预防性治疗工作，需采用校医/村医等医护人员直接面视下督导服药或远程视频督导下服药、或接受培训的家庭成员直接面视下督导服药、或新的患者管理工具如电子药盒等进行服药管理，做好药物不良反应监测和及时处理，提高服药者治疗依从性，保证规则服药，以达到预防性治疗的效果。

3.为感染者提供关怀服务：为每一位感染者提供心理支持，提高其预防性治疗接受度和治疗依从性；提供营养和膳食咨询和指导，提高预防性治疗的效果。

(四)加大患者关怀工作力度

1.落实患者治疗管理：社区里的每一例活动性肺结核患者，均应接受基于药物敏感性试验结果的精准治疗，并按照国家基本公共卫生服务项目中的肺结核患者健康管理的要求，落实患者管理，实施村医/受培训后的家庭成员直接面视下督导服药。

2.开展患者关怀活动：为社区里的每一例活动性肺结核患者开展营养相关检查和检测，评估其营养状况，为其提供全疗程的营养和膳食咨询和指导，在可能的情况下为其提供补充营养所需的食物和营养素补充剂，改善其营养状况和结核病治疗预后；为患者提供定期的健康教育和心理支持，及时发现和疏导患者的不良情绪，降低其病耻感，提高其治疗和随访复查的依从性，及时发现和处理药物不良反应；为患者提供家庭内结核感染控制措施的指导，对其居室安排、通风、痰液消毒、出行注意事项等方面提供建议，降低其家庭成员的感染风险。

五、无结核社区的评估

1.确定“创建无结核社区”点：在结核病防控基础工作实施良好的地区确定备选社区，依据社区常住人口的结核病报告发病率和漏报情况估算发病率，在综合评估后，将可能达到目标的社区确定为“创建无结核社区”点。

2.开展中期评估：根据相关经验，无结核社区的创建和确立需要3～5年的时间。依据当地工作的实际情况，在中期进行发病情况的调查，获得中期评估结果，以进行防治技术对策的调整或优化。

3.确定“无结核社区”：在启动“创建无结核社区”行动后5年时，对当地的结核病发病情况进行调查。对于连续2年常住人口结核病发病率均低于10/10万的社区，可确定其为“无结核社区”。

六、展望

社区不仅是社会的基本单位，也是结核病患者居家治疗管理的主要场所。在社区层面实施综合防控措施，将有效预防结核病的发生，减少结核病在社区中的传播。“无结核社区”行动可作为结核病防治的行动计划，亦可作为创建无结核社区、校园和厂矿的行动目标。应采取主动筛查和预防性治疗等综合措施，在社区层面推广应用，从建立点状分布的无结核社区，逐步扩展到点、线、面一体的无结核城市和地区，并最终使终结结核病流行的目标在一个省、一个国家的实现成为可能。