从“脾主困”论治儿童功能性消化不良

李亚群， 田云龙， 王靖

儿童功能性消化不良是儿童常见的功能性胃肠病，在发展中国家和发达国家，其社区患病率分别为1.8%～3.5%和5%～10%[1-2]。关于消化不良症状的病理生理因素仍在评估中，目前认为与胃调节异常、胃排空延迟、内脏超敏性、十二指肠空肠异常动力等有关。研究表明患有功能性消化不良的儿童生活质量较差，往往焦虑和抑郁水平特别高[3]。目前国内外对于儿童功能性消化不良的西药治疗多选用促胃肠动力剂、抑酸剂、助消化药及抗生素等[4]。中医药对于儿童功能性消化不良的报道多集中在中成药联合西药治疗疗效分析和作用机制研究[5]。

王靖主任中医师是江苏省名中医，第三批江苏省名老中医药专家传承指导老师，泰州市中医院儿科已故儿科名老中医王继安之子，自幼从其父学医，幼科经验丰富，从事儿童脾胃病研究四十余年，崇“儿科之圣”钱乙，擅长中医药治疗儿童脾胃病。笔者有幸成为工作室成员，拜师门下，临证学习，现总结王靖主任中医师治疗儿童功能性消化不良的经验如下。

1 脾主困，脾运失健是儿童功能性消化不良基本病机

结合中医儿科学教材[6]，儿童功能性消化不良根据主症不同辨病当属中医学“厌食”“积滞”“呕吐”“腹痛”范畴。“儿科之圣”钱乙钱仲阳在《小儿药证直诀》中论述：“脾主困，实则困睡，身热饮水”、“脾病，困睡泄泻，不思饮食”、“脾胃虚衰、四肢不举，诸邪遂生”[7]。从钱乙原文中可知，小儿生后即完全依赖脾胃运化之水谷精微化生气血，即“脾为后天之本”，从而生长发育；儿童脾胃功能尚未健全旺盛，加之营养物质需求量大负担过重，且儿童饮食、寒温不能自调，故外感、内伤均可致脾胃功能紊乱而致病。王靖主任中医师认为儿童功能性消化不良发病的病因内因当为脾常不足、情志失调，外因在于外感六淫、饮食所伤，尤其是2020年爆发新冠病毒疫情以来，由于疫情防控措施(减少外出、戴口罩、勤洗手)，外感邪气侵犯肺脾导致功能性消化不良减少，但一则是由于长期居家，家长无事可做，会致力于美食，盲目给儿童增加过高过多的所谓高营养食物甚至是保健品，或者一些滋腻肥甘油腻之食物过度食用，饮食不节，导致儿童脾胃功能受损，脾失运化，胃失和降，出现呕吐、腹痛、纳食不香等功能性消化不良症状，与南京中医药大学江育仁教授“运脾学说”对当今小儿脾胃病的病因病机观点一致[8]；二是虽然历来认为儿童情志致病者少，但是疫情期间长期居家，家长望子成龙，陪伴儿童做作业时情绪行为、语言等失当，可导致儿童肝气郁结，肝属木，旺于春，小儿犹如春天草木之芽，其气方盛，故肝常有余，横逆犯胃，影响脾胃升降功能，常引起呕吐、厌食、腹痛等功能性消化不良症状。

2 论治经验

2.1 肺脾同治 肺脾乃子母之脏，二者关系紧密，肺处上焦，脾处中焦，小儿肺脾常不足，常肺脾同病，王靖主任中医师认为新冠疫情之前儿科门诊呼吸道感染患者极多，以幼儿园刚入园儿童为多见，感受六淫之邪甚或疫疠之邪(如手足口病时邪)侵袭人体，肺处上焦为华盖，小儿肺常不足，常易感邪而发病，肺失宣降，通调水道功能失司，津液代谢异常，易酿生痰湿，子病及母，导致脾困，从而出现食量减少、呕吐腹痛等功能性消化不良症状。

王靖主任中医师之父乃我院中医儿科创始人，善治小儿疫病，曾求教儒医潘味清，王靖主任中医师在行医过程中碰到麻疹患儿尤多，甚至一个冬季能看400例麻疹患儿，王主任在患儿进门之前未抬头，仅凭患儿咳声就能判断又来了个麻疹患儿，以宣透清解法治疗，麻邪在卫气分选用银翘散合桑菊饮加减(桑叶、菊花、桔梗、连翘、金银花、薄荷、牛蒡子、蝉衣、紫草、甘草)，疹出不畅者加用升麻、葛根，表寒稍重者加用荆芥、苏叶，咽红疼痛明显加二根汤(山豆根、板蓝根)，咳嗽较重者加杏仁、苏子，邪入营血者加用生地黄、赤芍、丹皮。

王靖主任中医师传承其父经验，在治疗反复呼吸道感染后功能性消化不良儿童时主张肺脾同治，宣肺同时兼顾脾胃，不可过用苦寒之药，补脾理脾同用，由于当前抗生素、清热解毒类中成药滥用的形势，儿童往往肺病不愈，脾病已久，不治脾，肺病难已，喜用黄芪、白术、陈皮、茯苓、炒谷麦芽健脾消食、理气助运。

2.2 健脾理脾 王靖主任中医师认为随着国家经济水平的提升，人民生活水平的提高，现代儿童衣食无忧，古代儿童导致功能性消化不良的病因有所改变，主要在脾常不足的基础上偏食、贪食一些肥甘油腻生冷之品，饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，脾虚不甚，主要是运化失常，治当以健脾理气，使脾胃之气机调畅，研制出院内制剂消化合剂，方中陈皮健脾行气，茯苓健脾利湿，谷芽和麦芽健脾开胃，消食和中；方中陈皮、茯苓药对在黑水城出土西夏文古佚医方“半夏茯苓汤”[9]中有所体现，西夏文药方所载白茯苓、陈皮、半夏、木香四味药均有调和脾胃、理中顺气之功效；炒谷麦芽乃运脾开胃，消食化积之品，儿科大家汪受传亦在治疗脾胃病时喜用谷麦芽，使用频次较高[10]。

2.3 疏肝解郁，理气健脾 王靖主任中医师认为现代儿童学习压力大，家长期望值过高，尤其是新冠疫情以来长期居家，情志致病较古代明显上升，长期的压力导致肝气郁结，肝旺则乘脾，引起脾胃病，胃不和则卧不安，还会导致患儿出现睡眠障碍，治当疏肝解郁，理气解郁，方拟消化合剂合石菖蒲、郁金药对[11]，其中石菖蒲具有化湿和胃、宁神益智、去痰开窍的功效;郁金具有活血止痛、清心凉血、行气解郁的功效。

3 验案举隅

患儿男，8岁10个月，2019年12月7日初诊，以餐后饱胀5天为主诉，自诉近期经常偷吃冰淇淋，无早饱，伴有阵发性腹痛，腹部胀满较重，有难受感，但可忍受，食欲不振，食量较前减少大于1/2，无恶心呕吐，大便尚调，日行1次，舌质淡红，苔薄微腻，辨证属脾运失健证，予院内制剂消化合剂口服，每次30 mL，每日3次，饭后半小时服用，疗程2周。

2019年12月21日复诊。患儿餐后饱胀感明显减轻，未再出现腹痛，食量增加，基本恢复正常，二便调，舌质淡红，苔薄，嘱继续消化合剂巩固治疗1周。

2019年12月31日三诊。诸症消失，嘱控制饮食，忌过食生冷食物。

按：儿童贪食、过食是儿童功能性消化不良的主要病因，此患儿父母过于溺爱孩子，平素恣意进食，冬令季节患儿过食生冷之品，损伤脾胃，影响脾胃升降之气，导致积滞，治疗时当健脾理气助运，消化合剂虽药味不多，仅四味药，但疗效明显，万不可见腹痛即认为属西医肠系膜淋巴结炎而滥施抗菌药物，误治者更伤脾胃，甚至累及它脏，变生他病，影响儿童生长发育。现代儿童脾胃病往往虚象不明显，不可滥施补益药物，理气化湿助运是主要治法，佐以益气补脾药。

4 结语

钱乙首创五脏辨证体系，以“肝主风、肺主喘、脾主困、心主惊、肾主虚”为其内涵，五脏之间主症虽然不同，但五脏关系密切，五脏功能失调是很多疾病的基本病机，虽然现代儿童疾病谱发生了变化，但是钱乙五脏辨证体系是儿科的基础理论，仍可以指导临床工作，现代医家多运用钱乙五脏辨证思想指导儿童心肝疾病如儿童多动症、抽动症临床诊治[7,12-13]，但是对于儿童脾胃病的探讨较少。

儿童功能性消化不良在21世纪前后病因病机发生了很大的改变，21世纪前经济条件差，小儿往往先天禀赋不足、后天失养，功能性消化不良多见脾虚运化无力、气血生化乏源之脾主困为主，以泄泻、积滞、疳证多见，王继安老先生善治小儿疳证，认为小儿疳证初期虚象虽存但实证明显，必先用消积导滞之法，自拟“棱莪消疳方”治之，方中用三棱、获术、槟榔消积导滞为君药，生鸡金粉、山楂消中寓补为臣，使君子、槟榔杀虫，黄连、丹皮清心、胃、肝之火，并为佐使；中期虚实兼见，治当攻补并行，肥儿丸最宜，此方攻而不伤正，补而不留滞；后期虚象明显，正气衰微，五脏孱弱，治疗必以补益为上，当辨明五脏分而治之，同时又不忘顾护脾胃之本法[14]。21世纪以来，尤其是2021年我国已经初步步入小康社会，经济水平的提高，儿童营养不良之疳证少之又少，王靖主任中医师认为现代儿童功能消化不良病因病机发生了改变，外因多责之于幼儿园集体生活之感受手足口病、水痘等时行疫疠之邪者为多，易导致反复呼吸道感染，急性期宣肺同时兼顾脾胃，以其父治麻疹经验方合消化合剂加减，缓解期当补肺健脾，消化合剂合玉屏风散加减治之，善于黄芪、白术；内因则多见过食、恣食无度，挑食、偏食，肥胖儿童增多，脾胃有虚但虚象不明显，内生痰湿困阻脾胃之实证亦不重，当慎用三棱、莪术等药，临床用药需轻清理气化湿、健脾消食助运，经验方陈皮、茯苓、谷芽、麦芽乃院内制剂消化合剂之组成，又见儿童精神压力大所致肝郁者多，近年来儿童精神神经系统疾病如儿童多动症、抽动症发病率升高[15],合并抑郁者较多，肝气郁结横逆犯脾，脾失健运，以实证为主，当疏肝解郁、理脾健脾，方用消化合剂合石菖蒲、郁金药对加减治之，临床三证型为脾健失运、肝郁犯脾、肺脾同病，疗效显著。

儿童功能性消化不良涵盖了大部分儿童脾系疾病，包括厌食、呕吐、泄泻、积滞、腹痛、疳证等，中医药治疗往往见效明显，其西医发病机制的研究尚不多，药物作用靶点不明确，临床报道多为中西医结合治疗疗效报道，有待进一步研究，本工作室下一步拟先进行随机对照研究验证消化合剂临床有效性和安全性，后通过网络药理学筛选靶点进行验证。