王霞芳教授治疗儿童发育行为疾病经验举隅

陈雯， 陈柏陆， 封玉琳

现代儿童因为学习的压力、升学的竞争、父母的期望及复杂的社会环境，身心健康也因此面临越来越严峻的挑战。我国4～16岁儿童心理行为问题发生率高达13.97%，社会适应问题的检出率为23.46%[1]。儿童发育行为疾病又称为神经发育性疾病，是一组在发育期即出现症状的疾病，通常起病于儿童进入小学以前，并存在个人-社会能力、学习或职业技能某一方面或多方面的发育缺陷特点。这类发育缺陷性疾病存在的范畴较广，可以从局限的学习或执行功能到社会技能或智力的全面损害不等[2]，儿童注意缺陷多动障碍、抽动障碍、儿童擦腿综合征、智力障碍、学习障碍等都归于本病的范畴。

导师王霞芳教授在大量临床实践中探索发现，此类疾病其诊断病名虽迥异，症状亦有不同，病情复杂，反复发病，顽固难治，然从病因病机、病情发展来看，又有类似之处[3]，现已成为儿科临床的常见病，故以西医辨病结合中医辨证，重在辨证求因，推理论治。王教授谨遵《内经》《伤寒论》《金匮》等经典理论指导，经数十年临诊辨治，逐步总结出一套诊治规律，上升为理论，形成具有中医药特色的诊疗方案和治则方药，常获佳效。笔者侍诊多年，深有领悟，试述于下。

1 病因病机

王教授认为此类疾病之病因有先天遗传因素，如胎孕不足、胎中受惊，气血逆乱，痰浊阻络动风；或先天元阴不足，神不守舍。后天有因产伤缺氧、跌仆外伤、积瘀阻络脑失精明；或食哺喂养不当，气血不能充养脑髓，精明为之失聪，渐见精神神经发育迟缓；或心肝火旺，痰瘀交阻，窍道不通，神机不运，心脑失养。其病位在脑窍，病机与心、肝、脾、肾虚损有关，又因痰、火、风、瘀诸邪相应为患。临床每多虚实兼夹，以阴精亏虚，元阳不足，气血两虚为本；心肝火旺，痰浊壅盛化火动风为标。主张从脏腑阴阴气血虚实辨证，再以痰、火、风、瘀论治，后图其本。因其病因病机错综复杂，标本虚实常相互转化，必须根据病情变化，及标本虚实孰重孰轻的情况，须按中医望问闻切四诊所获，辨证求因，推理论治，不必拘泥于病名囿限，同时在治疗过程中知变应变，标本兼顾，治病求本[4-6]。

2 辨证论治

2.1 痰热化风型 此类患儿除注意力难集中、抽动或擦腿等主要症状外，临床常兼见烦躁好动，易激惹发怒，舌红苔黄腻，脉弦滑带数。辨属痰火内壅，引动肝风，上扰心神，常兼有肾虚精亏。先拟泻火清心豁痰宁神，平肝息风。首以王氏验方泻心宁神汤为主治之，待心火降风痰蠲后，阴虚本显，改用百合地黄汤或甘麦大枣汤，合左归、右归饮之类，滋水涵木，补肾填精健脑，常能异病同治而获效[7-8]。

2.2 虚风浮越型 此型患儿先天禀赋不足，后天或因产伤，或为他病所伤，或情志刺激等因素，逐渐导致体内阴阳失衡，脏腑功能紊乱而发病。以肾精失充，虚风浮越为本；心肝火旺、积痰动风为标。

2.3 阴虚阳亢型 心主神明，脑为元神之府，均有赖于肾精上输供养。小儿肾精不足，常致心肾两虚而神气焕散；肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，而上扰心神。

3 典型病案

患儿女，9岁。2004年10月17日初诊。上课好动坐立不定1年余。患儿烦躁易怒，上课多动，注意力不集中，作业无法独立完成，成绩下降明显，纳谷少，厌蔬菜，嗜荤腥、零食、饮料、甜品，身形矮小，面色欠华有虫斑，眵多，二便尚调，夜难成寐，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断：注意缺陷多动障碍。辨属痰火壅盛扰乱心神。先拟泻火豁痰，宁心安神。首选泻心汤宁神加减。方药：制半夏、茯神各10 g，黄芩、竹叶、柏子仁各9 g，黄连3 g，青龙齿先煎、珍珠母先煎、磁石先煎各30 g，石菖蒲15 g，远志6 g，7剂。

2004年10月24日二诊。睡眠改善，心神较宁，纳增便调，苔化薄润。痰火渐降，再拟养心润肺滋肾，安神定志。改予百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。方药：百合、石菖蒲各15 g，生地12 g，淮小麦、青龙齿先煎、珍珠母先煎、磁石先煎各30 g，炙甘草5 g，红枣5枚，柏子仁、竹叶各9 g，远志、山茱萸各6 g，黄连3 g，14剂。

2004年11月7日三诊。诸症向和，上课自控力加强，偶有分心，面转清润，纳佳眠安，苔化薄润，脉沉细。再拟滋肾填髓，宁心安神。原方再合左归饮出入。方药：百合、生地、石菖蒲各15 g，淮小麦、青龙齿先煎、珍珠母先煎各30 g，炙甘草、远志、龟板各6 g，大枣5枚，竹叶、益智仁、山茱萸各9 g，黄连3 g，14剂。

按：患儿平素饮食厚味太过，脾胃运化失职，湿食内蕴，煎炙为痰，痰火上扰心神而躁动易怒，上课注意力难集中，成绩明显下降。先予王氏泻心宁神汤(乃宗张仲景泻心汤衍化组成)出入泻火豁痰，清心安神以治其标。二诊：痰热渐清，神宁眠安较能自控，学习进步，诸症改善，唯元阴本虚象露，症变法变，治则方药随之而变。改用百合地黄合甘麦大枣汤加减，养心滋肾，安神定志。三诊时诸症向和，原方合左归饮出入，滋水涵木，补肾填精养脑，而获显效。

4 讨论

4.1 异病同治 此类患儿其诊断病名各异，症状亦有不同，然病因病机、病情发展又有类同之处，王教授提示应以辨证求因，推理论治为要，常可异病同治，体现了“治病求本”之宗旨。

4.2 分期论治 辨证属痰火壅盛者，王教授自拟验方泻心宁神汤(张仲景半夏泻心汤筛选而成)或黄连温胆汤出入主治，加菖蒲、远志、天竺黄以豁痰开窍；参入琥珀、钩藤、珍珠母、竹叶、龙齿等，平肝息风清心安神，此为第一阶段，常能蠲痰浊、通窍道而平肝风。药后痰火渐化，心脾两虚，或心肺阴虚，或肝肾阴亏，或肾元不足之象显现，分别采用补中益气汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、左归丸或右归丸等方组合应用，以益气滋阴养血，填精健脑息风，此为第二阶段。第三阶段病情缓解或停发后，继予龟鹿二仙胶出入改为汤剂，酌加益气活血通络之品，脾肾双调，养心柔肝，峻补元神，气血上供使髓海充盈，智能日进。

4.3 善用药对

4.3.1 菖蒲配远志 菖蒲，入心豁痰开窍，《本草正义》谓其“开心窍，补五脏者，亦以痰浊壅塞而言；荡涤邪秽，则九窍通灵，而脏气自得其补益……且清芬之气，能助振刷精神，故使耳目聪明，九窍通利”，故能益智，久服不忘；远志，“功专于强志益精，治善忘”《本草纲目》。菖远同用，则有肾气上通，心气下降之妙，自能运其神机而开窍醒脑益智。故可加入各阶段方中施治。

4.3.2 龟板合鹿角 龟版，“专补阴衰，善滋肾损”滋阴潜阳补肾健骨，有通补任脉之义，具开合张翕之机；鹿角，咸温入肝肾，强精活血，有通补督脉之功，其阳刚之性使元神充养，龟鹿相配，贯通任督而育精化神，能益智强志，振发神明。

4.3.3 龙齿同竹叶 龙齿，味涩性凉，入心肝经，镇惊安神治烦热，《别录》谓其：“养精神，定魂魄，安五藏”；竹叶，甘寒入心清热除烦，“内息肝胆之风，外清温暑之热，故有安神止痉之功”《重庆堂随笔》，两味相配，善治小儿惊痫抽风、烦躁多动、心神不宁、梦多惊哭等[9-11]。