浅谈微信平台辅助CBL教学法在内分泌科实习生教学中的应用

杜宣　樊华英　李慧娟　施毕旻

摘要：基于微信平台的CBL临床教学更加快速、便捷，无时间和地点限制，可以实现及时有效的沟通和交流，有效激发学生自主学习的积极性，且增加团队沟通以及思维能力，帮助实习医学生在向临床医生成长的过程中逐渐建立起清晰、准确、流畅的临床思维模式。

关键词：CBL;微信平台;临床实习;内分泌学

医学生本科临床的实习阶段是由学生向临床医生过渡的重要阶段，临床的实习阶段亦是医学理论与临床实践密切联系的必要桥梁。实习带教的老师需注重培养临床医学生的综合实践能力，提高他们将来在临床工作中发现和解决问题的能力。内分泌学科是临床医学中逐渐受到重视的内科学专业学科，理论知识相对空泛、枯燥，实习时间短暂，医学生在实习结束时普遍反映难以理解和掌握内分泌学的核心内容。因此，进一步创新临床实习教学方法十分必要。CBL（Case-Based Learning，CBL，案例式学习）教学法充分调动了医学生的学习积极性和主观能动性，激发学习兴趣，建立临床思维，加强实践训练。近年来，在我院内分泌科病房的实习带教中，带教老师尝试基于微信平台的CBL临床教学法，充分激发学生们的学习热情，获得一些经验，探讨如下。

一、基于微信平台的CBL教学法

（一）CBL教学法

CBL教学法是PBL（Problem-Based Learning，PBL，问题式学习）教学法逐渐发展而来，是以临床典型案例为基础，设计与其密切相关的问题，启发且引导实习学生围绕所提问题深入展开以小组为单位的自主讨论式教学办法。PBL教学模式是1969年由美国神经病学教授Barrows引入到医学生的学习中的。它摒弃传统的以教师教授为主的模式，鼓励自主探究和争论，强调围绕问题的解决为中心，整合多种学习途径达到学生主动学习和掌握的目的。CBL教学的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教员为主导”的小组讨论式教学方法。临床实习带教老师会根据内科学教学大纲，选择临床中的典型病例，整理设计不同程度的问题，积极组织学生分组讨论，随后集中总结。此种教学方法可以充分激发学生学习的兴趣，调动学习积极性，建立独立的临床思维模式。内分泌学科知识面广、内容相对抽象，缺乏相对比较直观的形态学表现，学生进行学习时常感觉枯燥乏味，难以理解。因此，在内分泌与代谢病科的临床带教实习过程中引入CBL教学法，可充分激发医学生获取内分泌相关知识点的主动性和积极性，培养其在临床中思考问题和解决问题的能力。

（二）基于微信平台的CBL教学法的在内分泌科临床实习中的可行性

随着网络技术的广泛应用，微信平台已逐步深入到人们的工作、学习和生活中。我们平素应用的微信平台具有发送文本信息、图片信息、语音和视频信息等便捷功能，打破了教室内教学存在的时空限制，随时随地分享、学习和交流。我们可以基于微信平台辅助以案例为基础的教学法，分享个人观点、共享病例资料、组织病例讨论，把教學的重点由“教”转向“学”;同时，在传统的临床实习过程中，临床带教老师提出问题，学生在面对面交流过程中仍然存在局限性，不能充分表达自己的观点和意见。而我们基于微信平台的交流，可以更加自由和充分，让学生积极主动投入临床学习中来，充分发挥学生的主观能动性，通过学生的自主探索和合作来分析和解决问题，使理论学习和临床实践密切结合，这是一种创新带教的新方法。近几年来，诸多临床学科已经尝试将PBL教学法引入临床教学实践中，取得显著效果;而我科亦将基于微信平台的CBL教学法运用到内分泌科的临床带教实习中，得到了带教老师和实习学生的一致好评。

二、基于微信平台CBL教学的应用案例

（一）CBL教案的制定

带教老师根据内科学内分泌学章节的理论课程学习内容，选择适宜的案例和医学视频，制定合理的CBL教学案例。本次选择2型糖尿病案例，收集病例资料，整理需要解决的核心问题，制作和查找需要汇报和讨论的资料。

（二）建立微信群聊平台

带教老师提前将学生进行分组，5人一组。分别建立微信群，将2型糖尿病相关的理论课程包括病因、发病机制、分型、临床表现和急慢性并发症等相关内容发在微信群中供同学学习。病例内容的3幕情景分3天依次发至微信群中。在微信群中提出问题，由同学自主查阅资料内容，提出解决问题思路和可能的诊疗方向，私发给带教老师。上课时间老师和学生进行问题的讨论，最后带教老师进行总结，并鼓励学生在总结结束后将查询到的资料发在微信群中，进行分析和筛选。

（三）教案病例摘要

病例摘要：“李先生是一位中年人，近3月体重持续下降，半月来常口干明显伴有明显多饮、多尿”。

第一幕需要讨论的问题：

（1）体重下降有哪些可能？

（2）口干多尿多有哪些可能？

（3）这些症状结合在一起有哪些可能？

（4）要做什么检查来确诊？

讨论的内容：

（1）体重下降合并口干多尿的原因可考虑：①代谢性疾病：a.糖尿病：“三多一少”症状，多尿、多饮、多食和体重减轻.b.糖尿病酮症和/或糖尿病酮症酸中毒：三多一少症状加重，疲乏、食欲减退、恶心呕吐、嗜睡等。②消化道疾病：a.胃肠道炎症：腹部不适或隐痛，偶发生呕血、黑便或者血便;b.胃肠道肿瘤：腹痛腹胀，伴有纳差，厌食，体重减轻，呕血或者血便等。注意各症状相伴随的症状和体征。

（2）需完善三大常规（血、尿、粪）、随机血糖、血脂分析、肝功能和肾功能、血气分析、常规心电图、腹部平扫CT等相关检查。

第二幕需要讨论的问题：

（1）如何判断标准体重、消瘦和肥胖？

（2）如果是糖尿病，如何诊断、分型？

（3）糖尿病急、慢性并发症有哪些，影响的可逆和不可逆的危险因素？

（4）糖尿病的分类与诊断标准是什么？

讨论的内容：

（1）BMI指数（Body Mass Index，体质指数）：体重（公斤）除以身高（米）的平方。消瘦：BMI低于18.5kg/m;正常体重：BMI18.5～24. 9kg/m;超重：BMI25～27.9kg/m;肥胖：BMI28～32kg/m。

（2）糖尿病的诊断三步骤：明确是否为糖尿病、糖尿病分型、有无合并并发症。糖尿病诊断标准：2型糖尿病：①有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L。随机血糖定义为任意时间静脉血糖值。糖尿病的典型症状包括饮水增多、尿量增多及无特殊诱因下的体重减轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹状态定义为8～12小时内无摄入能量）。③葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。

（3）糖尿病分型：①1型糖尿病，包括自身免疫性、急发型和缓发型（LADA）、特发性;②2型糖尿病，其特征为胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌缺陷;③特殊类型糖尿病;④妊娠糖尿病。

（4）糖尿病相关实验室检查的临床意义：糖化血红蛋白，是人体外周血中红细胞内的血红蛋白与葡萄糖相结合的产物，其生成过程是不可逆的，且与血糖浓度成正相关，保持2～3个月左右，因此可以反映患者既往2～3个月的血糖平均浓度。

胰岛B细胞功能检查：

（1）胰岛素释放试验：在进食后血浆胰岛素在30～60分钟上升至高峰，峰值为基础值5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。本实验反应胰岛素释放功能。血清胰岛素测定受外周血中胰岛素自身抗体和外源性胰岛素的干扰，所以要在血糖控制在10mmol/l以下及暂停胰岛素治疗的情况检查。

（2）C肽释放试验：方法同上，高峰同上，峰值为基础值5～6倍，也反映胰岛素释放功能。血清C肽测定不受外周血中胰岛素自身抗体和外源性胰岛素的影响。

第三幕需要讨论的问题：

（1）糖尿病治疗方法有哪些？

（2）糖尿病病人开展饮食管控和运动干预的重要性？

（3）如何控制病人李先生的血糖？

（4）除了控制血糖，还要如何防治李先生的相关并发症？

讨论的内容：

（1）糖尿病治疗原则：早期、长期、综合、个体化。目的：纠正代谢紊乱，防止并发症、延长寿命。治疗方法：①饮食。②运动。③监测血糖。④糖尿病教育。⑤药物治疗：磺脲类/非磺脲类促泌剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、肠促胰素类似物、DPP4-抑制剂、SGLT2、胰岛素等。

（2）2型糖尿病并发症筛查：完善糖尿病大血管病（心脑血管、周围血管）、糖尿病微血管病（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病）、糖尿病性神经病（糖尿病性周围神经病、糖尿病性自主神经病）等相关检查。

（四）讨论总结

本组带教老师在科內病例讨论时首先对本病的诊疗新进展或相关指南进行讲解和答疑;其次，与实习同学共同对讨论的患者进行病情总结和体会分享。在课前，学生根据实习带教老师所提供的典型病例自主查阅资料，同时发现问题、小组讨论、解决问题，在学习过程中显著加深对相关知识点的理解和记忆;在课上，与带教老师一起讨论和归纳总结，在言语交流和知识的碰撞中引导学生发现崭新的问题，从而激发医学生们的求知欲望，养成在课后自主巩固学习、加深知识印象的习惯，从而提高学生们学习内分泌相关知识的积极性和主观能动性。

综上，在内分泌学的临床实习过程中，基于微信平台的CBL教学法是将传统意义上的实习带教在空间上以及时间上的扩展，使学生在任何空间和任何时间都参与到临床实习中来，为学生提供更为轻松的学习氛围，有效激发学生自主学习的积极性，进一步加深对理论知识的掌握，且增加团队沟通以及思维能力，让实习医学生在向临床医生成长的过程中逐渐建立起清晰、准确、流畅的临床思维模式。因此，基于微信平台辅助CBL教学法的教学效果理想，可高效促进医学生临床综合能力的提升，在高等医学院校的内分泌专科临床实习教学中有极高的推广价值。

作者简介：杜宣（1985— ），女，汉族，安徽阜阳人，博士，副主任医师，苏州大学附属第一医院内分泌科，研究方向：肥胖与代谢疾病。