医院病历管理中病案信息技术人员的任务及价值探究

陈凤仪 石晶 周小芳

[摘要] 医院病历是医务人员对于患者进行问诊、检查及治疗等各项医疗活动所形成的医疗资料，加强医院病历管理，提高信息技术人员素质，可充分发挥病历的价值。近年来，随着科学技术的进步，传统医院病历管理已经无法满足现代医学要求，为提高管理效率，应对信息技术人员的任务进行明确，促使管理工作规范化及高效化。该文特对医院病历管理中病案信息技术人员的任务及价值展开了综述，期望促进医院病历管理更加科学化。

[关键词] 医院;病历管理;信息技术;人员;任务;价值

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）09（c）-0050-03

[Abstract] Hospital medical records are medical data formed by medical staff in various medical activities such as inquiries， examinations and treatments of patients. Strengthening the management of hospital medical records and improving the quality of information technology personnel can give full play to the value of medical records. In recent years， with the advancement of science and technology， traditional hospital medical record management has been unable to meet the requirements of modern medicine. In order to improve management efficiency， the tasks of information technology personnel should be clarified to promote standardization and efficiency of management. This article reviews the tasks and value of medical record information technicians in hospital medical record management， hoping to promote the scientific management of hospital medical records.

[Key words] Hospital; Medical record management; Information technology; Personnel; Task; Value

受現代化信息技术的影响，医院管理要求不断提升和完善，在各项管理中，病历管理的作用逐渐凸显，以医学角度分析可发现，合理利用病历资料，可为申报成果、科研立项、发表论著等科研工作提供更为科学、准确的临床资料。医院信息管理技术主要为计算机软硬件及网络技术等现代技术管理，可有效储存病历信息，从而更为合理地管理病历[1]。通过现代技术管理医院病案信息，可编辑、处理、加工、传输信息，保证了病历管理中病案信息的完整性与准确性。为明确医院病历管理中病案信息技术人员的任务及价值，该文特从多角度展开了分析。

1  医院病历管理中病案的意义

在医院的各项医疗活动中所产生的信息被称为病案，可详细记录患者健康与疾病状况，主要是以符号、文字、图像、切片等形式所存在的医疗信息资料。病案在处理伤残事故鉴定、民事纠纷、医疗纠纷、人身保险、刑事案件取证等方面均具有法律效益，需要依据相关要求展开保管，保证其准确性及法律效应，关于病案的具体价值，主要包括以下几点。

1.1  法律价值

随着人们法律意识的增强。在医疗纠纷中病案的价值越来越突出。处理医疗纠纷时，病案为重要依据，若病案资料不完整，或者是缺乏准确性，可导致医疗诉讼失败。以《医疗纠纷预防和处理条例》中指出：“患者有权利对门诊病历进行查阅和复制，同时还可查阅复制手术同意书、特殊检查同意书、麻醉记录单、护理记录等全部病历资料”。若出现医疗纠纷，医院不仅需要提供准确、完整的病历信息，同时还需要客观反映事实。此外，《医疗机构病例管理规定》还指出：“司法及公安机关因办案需求需要查阅或者复制病历资料时，医疗机构应在其出具相关采集证明后进行协助”。因此，病案资料客观记录了患者的诊疗过程，同时具有法律价值[2]。

1.2  医疗价值

病案真实记录了患者的诊疗过程，其中包括用药、护理、检验结果、疾病状况等信息，医务人员可根据上述信息来对病情进行全面评估，可为诊疗提供参考，在某种程度上避免了重复检查，有利于患者经济负担的减轻。

1.3  管理价值

病案可反映医院管理效率及医疗质量，通过分析病案，可获取更多的资料，例如通过院内感染率，可进一步明确消毒工作、管理制度等是否全面落实;通过对病案文件进行检查和综合，可明确医疗质量高低，有利于掌握医疗工作者的水平和质量，可及时发现工作纰漏，从而促进医疗服务质量的不断提升。

1.4  统计价值

在医疗统计数据中，病历为主要的来源，可为各项活动提供大量原始数据，对于病历资料展开分析，可完成各项报表的统计，可为相关部门制定及决策医疗情况提供科学依据[3]。

1.5  科研价值

病例详细地记录了医疗工作者的全部诊疗内容，属于其智慧和劳动的结晶，通过对病历资料进行分析，以回顾性研究，能够让医务工作者更加充分地认识与掌握疾病，从而寻求更为科学的预防措施，可促进医学的良好发展。

1.6  教学价值

在医学教学中，疑难病例、典型病例等均可作为生动形象的教材，具有教学书无法体现的优势。病历资料间无绝对统一，其临床表现并不一致，因而可丰富教学内容，提升教学效果。因此，在医学教学中，病历可作为“活教科书”，促进临床带教质量提升[4]。

1.7  历史价值

病历能够同时反映出患者治疗史和医院卫生事业发展史，各类病案资料均可体现出历史价值。

2  病案信息技术的意义

电子病案能够详细地记录患者的相关诊疗资料，因而又被称为基于计算机患者记录或者是计算机化病案，该类资料可将病案信息转为数字化的图像，同时储存在医院服务器内。医院能够将电子病案存放在移动硬盘或者是进行备份刻录光盘，通过数字化信息进行检索，具有便捷性，医务工作者仅需要联网即可检索所需信息。数字化病案管理系统直接提升了医务工作者的效率，可满足患者对于信息化的要求。电子病案主要以图像压缩、条形扫码、图像处理、光学字符识别等来确保影像资料的先进性与实用性，增加了病案资料的灵活性、扩张性及系统性。

3  病案信息技术人员任务及价值

于医务工作人来说，面对信息管理时代，病案管理人员应当不断提升自身素质，保证具备更加先进的管理知识，于医院来说，需要不断对人才展开系统性的培训，促使管理者在思想理念及理论水平方面有质的提高，从而明确自身在病案管理中的任务与价值。首先，病案管理者应及时改善病案管理中存在的问题，强化病案管理深层认识，逐渐完善管理体系[5]。其次，病案管理者应对病案管理和科室间的相关性进行梳理，密切掌控病案与患者之间的利益关系，尽可能避免出现医疗纠纷情况。就医院管理角度来看，病历电子信息化管理属于医院管理中的重要内容，能够提升医院服务质量。病案管理者应及时学习相应的管理知识，明确组成病历的材料。病案管理者还需详细记录患者诊疗过程，客观反映救治情况，保证数据的真实性与全面性。在实施病历信息的管理过程中，完整收集患者的相关信息，加强收集管理，做到信息准确、全面。最后，病案管理者应充分利用现代化技术进行管理，不断地强化先进管理技术与设备的学习，从而增加病案管理的硬件设施，坚持科学维护原则，设置相应的防火防盗、监控等系统，同时也可购买空调、档案密集架、除湿机等，保证库房设备齐全[6-8]。病案管理者主要目的是将科学的病案资料转化成为发展动力，实现病案现代化管理，改变传统管理模式，提升管理工作效率及质量，保障医疗安全。

4  总结与分析

受医疗技术发展进步影响，各城市医院先后展开了等级评审制度，并将其视为常态化工作，要求医院不断提升管理水平与质量，其中，医院管理中，病历管理信息技术不断完善。病历信息技术在医疗工作中的实现，进一步提升了医院核查便捷性，就信息技术人员而言，不仅具有保证患者知情同意义务，同时还应保证系统管理下对于医疗工作者的执业情况进行详细记录，同时还可记录会诊、麻醉、处方、医嘱、输血、检验、影像报告的质量及安全性[9-10]。在日常工作中，病案信息技术人员应当注重病历的书写质量，保证准确、科学的病历信息，不断改进管理技术。病案信息技术人员的首要作用为通过实施信息技术来为临床相关活动提供更加真实、完整的病历资料，通过高科技的应用，可对病历管理流程进行更加严格的设置，实施双重密码权限控制，管理者采取独立应户名和密码，能够防止随意更改病历资料的情况。此外，信息技术人员还应具备各自的手势识别与身份识别设定，保证不同等级人员权限的差异性，相关人员可更好地负责自身职责，确保了管理的科学性[11-12]。

5  结语

综上分析，在医院病历管理中，病案管理信息技术人员具有不可或缺的地位，能够详细地记录患者的诊疗状况与相关信息，真实地反映了患者状态，可完整记录医疗者的救治过程与措施，是目前临床展开救治、科研等活动的重要依据。因而，在医院管理中，病案信息技术人员应当积极完善管理工作，明确自身任务与职责，充分发挥价值，保证管理工作的规范性，促使病历管理效率向着新台阶前进，保证医学事业的良好发展。

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（收稿日期：2020-06-20）