优化后全面触发器实时监测呼吸科药品不良事件效果评价*

陈国龙，罗 巍，陈仕平，鄢忠强，李芙琼，刘宏莹

（贵州省清镇市第一人民医院，贵州 贵阳 551400）

全面触发工具（GTT）是2003 年首先由美国健康促进研究所（IHI）推出的检测不良事件的方法，目前更新到 2009 版［1］，GTT 在审查病历的基础上引入了触发器概念，并将触发器定义为检测不良事件的重要线索，能有目的地定位病历中与不良事件相关的内容，提高病历审查效率［2］。GTT 应用的触发器包括护理、用药、重症等六大模块，由于项目组关注的是药品不良事件（ADE），故参考其用药模块触发器展开研究。因不同级别和类型的医疗机构的疾病谱、用药等有差异，实际应用中触发器的设计与优化直接关系到检出ADE 的全面性和高效性。项目组的前期研究［3］中，根据国内外触发器应用的研究成果，并结合医院呼吸科、药剂科自身情况确定了20 项触发器，用于呼吸科ADE 的实时监测，其中17 项阳性触发器的平均阳性预测值（PPV）为9.23%，低于相关研究的平均水平［4-5］，且仍有触发器阴性、触发器阳性例次高（或低）但预测值为零的情况。本研究中根据实际情况对触发器进行了优化，并通过实际应用考察优化后的触发器的检测效能。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究对象为 2018 年 7 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日呼吸科住院的在院患者。信息工程师根据优化后的触发器设计统一报表获取资料，采集呼吸科触发器阳性病例住院患者的基本信息、触发器名称等，呼吸专业临床药师每日参与呼吸科日常查房时，同管床医师一起对患者原患疾病、用药情况等进行确认并规范登记。

1.2 方法

1.2.1 触发器优化

前期设定的20 项触发器中，实验室指标类、解救药物类各9 项，临床处置类、临床症状类各1 项。项目组以开展项目中期研讨会为契机，组织院外专家和项目组成员一同就前期触发器应用中存在的问题开展讨论，并提出调整和优化触发器的意见与建议。最终，结合现有触发器优化研究文献［6］，通过删除阴性触发器，保留前期阳性预测值高的触发器，精简触发器数量等方法确定了11 项触发器，其中实验室指标类3 项，解救药物类7 项，临床处置类1 项，详见表1。同时，应用信息化手段筛选触发器阳性病例，既提高了病例审查效率，又避免了病例漏审的问题。

表1 优化后的11 项触发器名称及释义

1.2.2 ADE 检测过程、关联性评价与伤害程度分级

ADE 检测过程：首先由呼吸专业临床药师借助信息化手段筛查触发器阳性病例，在日常查房时同管床医师一起对其疾病、用药情况等进行完善、登记，综合病情、用药等情况后共同做出ADE 的初步判定，然后分别提交给项目组具有中级专业技术资格的医师和药师复核后做出ADE 确定和分级，复核过程中存在疑问的再分别提交由项目组具有高级专业技术资格的医师和药师进行最终确认和分级。

ADE 关联性评价参考原则：1）用药与不良反应（ADR） /ADE 的出现有无合理的时间关系；2）是否符合该药已知的ADR 类型；3）停药或减量后，ADR 是否消失或减轻；4）再次使用可疑药品是否再次出现同样ADR/ADE；5）ADR/ADE 是否为合并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释。前4 项均选择“是”，则关联性评价为“肯定”；前 4 项中有 3 项，2 项选择“是”，则评价分别为“很可能”，“可能”。

ADE 伤害程度分级标准：采用美国国家用药错误报告及预防协调委员会（NCC MERP）制定的错误分级系统［7］进行分级，E 级为短暂性伤害，需采取措施；F 级为中度伤害，可导致住院或延长住院；G 级为永久性伤害；H 级为特别严重伤害，需持续医学生命支持；I 级死亡。

1.3 统计学处理

采用Excel 2007 软件对数据进行整理、汇总和分析。计数资料以频数和百分比（% ）表示。

2 结果

2.1 ADE 检出情况

优化后，11 项触发器中有10 项阳性，触发器阳性率为90.91%。累计触发器阳性194 例次，确定ADE 32 例次，优化后触发器总的PPV 16.49%。详见表2。

2.2 检出ADE 患者的年龄、性别构成情况

触发器优化后检出ADE 的患者仍以60 岁以上为主，男女比例无明显变化，详见表3。

2.3 检出ADE 累及器官/系统和临床表现

优化后触发器检出ADE 累及器官/系统参照世界卫生组织（WHO）不良反应术语集［8］进行分类。触发器优化后检出ADE 以胃肠系统、免疫系统、代谢及营养障碍、皮肤及附件的损害为主，且检出神经系统、肌肉骨骼系统损害的ADE。详见表4。

2.4 触发器优化前后检出ADE 伤害程度及怀疑药品

触发器优化前后检出ADE 的伤害程度均以E 级为主，分别为22 例次和31 例次，F 级分别为2 例次和1 例次，怀疑药品种类无变化（12 比12），涉及药品品种（21 比24）和累计发生频次（34 比40）均略有增加。详见表5。

3 讨论

3.1 触发器优化前后检出ADE 特征评价

由表3 可见，优化前后呼吸科ADE 发生均以老年人（60 岁以上）为主，ADE 累及器官 /系统均以胃肠系统、免疫系统、代谢与营养障碍、皮肤及其附件为主，伤害程度均以E 级为主，涉及怀疑药品种类无变化，品种数和总频次略有增加。可见，触发器优化前后检出ADE患者的年龄结构、伤害程度、累及器官/系统、涉及的怀疑药品等各项特征均无明显变化，仍能反映呼吸科ADE 的特征，表明优化后触发器用于呼吸科ADE 的实时监测仍具有良好的可行性，以及此次触发器优化策略和方法的正确性。提示在呼吸科医师在实际选药用药中，对于“某些特定药物可能引起某类ADE，可能是ADE 造成的某些特定临床表现”应提前警惕和预判，要不断总结，多关注老年人群的用药安全，以避免不必要的ADE 发生。特殊人群用药监护和ADR 监测是临床药师药学监护工作的重要切入点［9］，将药物安全性监测工作纳入专科临床药师的日常工作中，在药物治疗中发挥临床药师的作用、体现临床药师价值的同时减少ADR 的发生率［10］，有利于患者用药安全管理和提高医疗质量。

表2 触发器优化前后ADE 和PPV 检出情况比较

表3 触发器优化前后检出ADE 患者的年龄、性别构成比较（优化前/优化后）

表4 触发器优化前后ADE 累及器官/系统和临床表现比较（优化前/优化后）

表5 触发器优化前后确定ADE 的伤害程度及怀疑药品对比

3.2 触发器优化后效果评价

优化后触发器PPV 明显高于优化前。各类触发器ADE 检测效能明显提升，分析原因，一是通过信息化手段筛查阳性触发器，在解决人工筛查漏检问题的同时提高了筛查的全面性和效率，从而带来了检出例次及PPV的明显提升。二是精简触发器，使解救药物类触发器阳性例次明显减少，突出表现为解救药物从“种类”精简细化到“品种”，检出ADE 例次并未减少也证明了“精简细化策略”的正确性和触发器调整的准确性，最终表现为该类触发器PPV 的提升。

3.3 触发器仍需继续优化和调整

尽管本次优化后触发器总体检出效能明显提升，但仍存在“1 项触发器阳性例次为零，1 项触发器PPV 为零”等不足，提示仍有必要优化和调整触发器。1）触发器的优化。对于触发器“使用50%葡萄糖注射液”，在优化后触发器阳性例次经核查却为零，与前期研究差异明显。在前期研究中，该触发器设计意图是指向“药物导致的严重低血糖”，并在前期研究中有很高的PPV，故优化时予以保留，同样的原因也导致了触发器“血清血糖＞11.1 mmol/L”PPV 为零的情况出现在优化后的触发器中。提示在今后的触发器优化过程中，对于类似具有“阳性例次不高但有较高PPV”的触发器，需要在实际应用中反复验证是否保留。2）触发器的调整。对于触发器“血清肌酐或尿素氮＞2 倍基线水平或正常值上限”，因前期研究中其PPV 为零而删除。基于呼吸科老年患者较多，该类人群基础疾病多、合并用药多，药源性肾功能损害一旦发生，将导致该类人群出现无法逆转的伤害等，可考虑在后续优化调整过程中借鉴刘佳明等［6］的经验，将住院期间血肌酐的变化幅度作为触发器来提示药源性肾功能损害，但实际应用中仍有“阳性例次不高但有较高PPV”的特点，故仍需在后续优化研究中验证其是否具有调整的必要性。

综上所述，优化后触发器的检测效能的明显提升有利于高效、全面地在呼吸科开展ADE 实时监测和患者用药安全管理。但个别触发器的优化效果不明显，优化工作仍需继续，并为逐步向全院推广积累经验。