虚实结合挂线法治疗高位肛瘘的临床疗效分析

仲超祥，张 琼，韩 晶，胡玉超，李上上，江 飞

高位肛瘘是肛门瘘管的管道超出肛门外括约肌深层的肛瘘类型，具有难以痊愈的特点[1]。治疗上多采用肛瘘切开挂线术，虽然该术临床疗效较好，但其需要慢性切断括约肌，易出现肛门组织缺损、漏便或漏气等不同程度肛门失禁问题[2-3]。本研究采用虚实结合挂线法治疗90例高位肛瘘患者，并探讨肛管直肠环的保护和肛门功能完整性等难点问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年3月在南京中医药大学沭阳附属医院肛肠科收治的90例高位肛瘘患者，按随机数字表法分为治疗组与对照组，各45例。治疗组采用虚实结合挂线法治疗，对照组采用肛瘘切开挂线术治疗。两组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准，患者均知情同意，自愿参加。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《中医肛肠病学》[4]中高位肛瘘的诊断标准。排除标准：有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病或其他手术禁忌证；炎症性肠病伴发的肛瘘；肛瘘位置过高、走向复杂、手术失败率大于成功率的高位复杂性肛瘘，或已经多次手术且肛门功能已经出现不同程度的失禁者；精神障碍、恶性肿瘤者及月经期、妊娠期及哺乳期妇女；要求保守治疗患者。

1.3 手术方法 治疗组：在探针引导下切开齿线下瘘道，切除内口处隐窝、肛腺及括约肌间潜在脓肿，向上延伸0.5～1.0 cm，向下延长至肛缘外约2～3 cm，术创成“∧”形，以利充分引流内口处感染灶，接着以中弯止血钳自此切口沿高位瘘道向直肠环上端探查达顶端。在C型肛门拉钩协助下，钳尖穿透肠壁造口。予10号丝线4根送入肠腔，打开止血钳夹住此线，将其从肠腔经瘘管移出，两端收拢，适当用力打结固定。详见图1。对照组：肛瘘切开挂线术（低位切开+高位挂线）[5]。术后处理：术后次日予以金马洗剂（经验方）熏洗，美宝湿润烧伤膏（国药准字Z20000004,汕头美宝制药有限公司）纱条换药。治疗组术后2周在肛门镜下视术创恢复情况，撤4股丝线为2股，继续引流1周后拆除。在2周时评估对照组挂线皮条是否需2次紧线，一般3周左右脱落为宜。术后随访6个月。

1.4 观察指标 （1）根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[6]进行疗效评估。（2）采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）[7]评价疼痛程度，将疼痛程度分为0～10分，评分越高显示疼痛越严重。（3）创面愈合：指肉芽组织充满，上皮组织完全修复。（4）肛门功能评估：用肛门直肠压力测定仪(ZGJ-D2型肛门压力测定仪,合肥奥源科技发展有限公司)，分别测量两组治疗前及术后3月肛管静息压及最大收缩压变化。（5）于术后3月采用Wexner自测评分量表[8]评估肛门功能情况，总分值为0～20分，分值越高表示肛门功能越差。

图1 虚实结合挂线法手术图解

1.5 统计方法 采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合疗效 治疗组的综合疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床疗效对比分析

2.2 术后疼痛情况 术后第1天两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）,术后第7、10、14天，治疗组的疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P=0.032、0.019、0.002）。见表 3。

表3 两组患者术后VAS评分比较

2.3 术后创面愈合时间及肛门功能评分比较 治疗组的创面愈合时间及肛门功能Wexner评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组肛管静息压及最大收缩压比较 两组治疗前的肛管静息压及最大收缩压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而治疗后两组的肛管静息压及最大收缩压均有所下降，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组患者术后创面愈合时间及肛门功能评分比较

表5两组治疗前后肛管静息压及肛管最大收缩压变化比较

2.5 复发情况 术后6个月进行随访，治疗组有1例（2.2%）复发，对照组有5例（11.1%）复发。复发病例均予以再次手术后治愈。

3 讨论

高位肛瘘是指瘘管越过自控肌肌肉上方的肛瘘类型，占肛瘘的构成比为0.6%～3%[9]。高位肛瘘具有走形复杂、经久难愈的特点。发病后尽早有效治疗，对患者的生活质量改善具有重要意义[10]。

肛瘘难以自愈，绝大多数需要手术治疗。治疗的目标是清除肛瘘内口及其相通的上皮化瘘道，并尽可能减少括约肌损伤。肛瘘愈合和肛门功能保护应视为治疗的关键指标。目前肛瘘的手术方式繁多，根据对括约肌的影响程度,大致分为括约肌切断术和括约肌保留术两类。括约肌切断术以切开挂线术为代表。据研究，经切开挂线术的患者，有近25%的患者存在不同程度的肛门功能缺陷[2，11]。括约肌保留术近几十年来如雨后春笋般涌现，如直肠推进皮瓣术[12]、经括约肌间瘘管结扎术[13]、视频辅助肛瘘治疗术[14]、肛瘘激光封闭术[15]及干细胞疗法[16]等，但迄今为止，对这些技术尚难以判断，因为可获得的数据有限，且许多问题仍没有答案[17-18]。所以无论是括约肌切断术还是保留术，术后的高复发率与肛门功能受损仍是临床医生亟待解决的重要问题。

牛治军等[19]认为肛门直肠瘘形成的机理是一个复杂的病理变化过程，期间需要多种因素参与。特别是应力集中因素，始终在促使形成肛瘘病理变化的全过程中起主导作用。因此，他认为治疗肛瘘的根本途径是通过手术来避免肛瘘内口附近因应力集中引起的破坏，促使直肠肛管横截面上应力均匀分布。王晏美等[20]认为肛周脓肿与肛瘘不愈的根本原因在于肛管压力的存在，内外口等压和引流通畅是窦道愈合的两大素。董平[21]认为肛瘘的挂线治疗，实质上是将处于肛管高压区内的肛瘘内口及部分瘘道，通过挂线使之引流到肛管高压力区以外，也就是肛门括约肌间沟以外或者直肠下端，从而彻底消除处于肛管高压力区的感染。综上，肛瘘无法自愈的原因除肛管解剖的特殊性外，肛管生物力学与流体力学的因素尤为重要。为此，本研究采用了肛管力学原理指到虚实挂线法治疗高位肛瘘，取得了不错的疗效。齿线区的肛隐窝是肛瘘的感染门户[22]，细菌在肛管应力作用下，自肛隐窝入肛腺达括约肌间，形成不同类型的脓肿，日久成瘘。所以手术的重点是首先清除肛管高压力区的感染，即齿线区的肛隐窝、肛腺及括约肌间潜在脓肿，并上移内口0.5～1.0 cm，术创成“∧”形张开角度，从而减少应力集中系数,令肛管横断面上应力均匀分布。内口由高压力区上移到低压区，同时将涉及肛直环的瘘道肠腔内造口，内口与造口间压力梯度相当，利于引流。涉及肛直环的瘘道采用虚实结合挂线法，早期先适当打紧予以实挂线，借助丝线的剪切变形力,先切割一部分组织后线结松弛，所剩组织应用流体力学原理予以虚挂，待肉芽组织充填后拆除引流线。先实后虚，既切割了部分肛直环，又不完全切开，后续引流，避免了传统疗法完全切开致肛门功能障碍的弊病。该法符合肛管生物力学及流体力学原理，突破性解决了治疗高位肛瘘中肛直环的保护与肛门功能完整性的难点。

本次研究显示治疗组的临床疗效高于对照组，差异有统计学意义。治疗组有1例（2.2%）复发，究其因乃术中支管遗留未处理。对照组有5例（11.1%）复发。复发病例均予以再次手术治愈。术后疼痛VAS评分，第1天两组比较无明显差异，但术后7、10、14天治疗组的疼痛评分均低于对照组。因治疗组术中实挂线于第7天丝线对组织剪切已完成，线结松弛，随后进入虚挂线期。而对照组挂线皮条在1～2周左右尚处于慢性切割期，且多数情况下需再次紧线。治疗组采用虚实结合挂线，保留了部分肛直环。对照组采用切割挂线，对直肠环是完全切断，且创面大。故治疗组创面愈合时间及肛门功能评分方面均显著优于对照组；治疗组治疗前后肛管静息压及最大收缩压无明显变化，而两组经治疗后均有所下降。

综上所述，虚实结合挂线法治疗高位肛瘘较肛瘘切开挂线术具有肛门功能保护好，痛苦小，恢复快，术式简单，可操作性强等特点。该术切实解决了目前临床治疗高位肛瘘的难题，但由于本研究样本量较少，其疗效待多中心协作进一步研究论证。