输尿管软镜联合体外冲击波取石术与部分无管化经皮肾镜取石术治疗复杂性鹿角形肾结石的疗效对比

高 飞，张 鹤，许 平，卜小斌，雷 普，王贵荣

肾结石的发生发展与患者饮食和作息习惯是密不可分的，肾结石形成的主要原因为草酸、尿酸和磷酸铵镁等物质在肾脏中沉积引起[1]。复杂性肾结石是指泌尿系结石病里面结石直径＞2.5 cm，大部分为鹿角形或多发性结石，还包括肾解剖及功能异常的肾结石(如马蹄肾、海绵肾、孤立肾等)[2]。目前，传统的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为上尿路结石外科治疗的重要手段，尤其是上尿路复杂性结石，一般首选PCNL治疗[3]。传统经皮肾镜碎石取石术需要留置双J管以及肾造瘘管等方式以取得尿液引流以及压迫止血的效果，部分无管化经皮肾镜碎石取石术在减少患者的平均住院时间等方面也能够发挥一定的积极作用[4-5]。另外随着泌尿外科腔镜技术的发展，输尿管软镜取石术 (retrograde intrarenal surgery，RIRS)治疗直径＞2.0 cm的肾结石具有良好的安全性，对于复杂性肾结石中的鹿角形结石有着独特优势，若发现结石未取净，可再次或者多次经输尿管软镜取石或术后联合体外冲击波碎石，此种手术方法能有效提高结石清除率[6]。本研究旨在对比分析RIRS联合体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)术与部分无管化PCNL治疗复杂性肾结石中的鹿角形结石的临床意义、疗效及应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月—2019年7月在陕西省榆林市第二医院诊治的复杂性鹿角形肾结石患者100例，其中男性60例，女性40例，年龄27～58岁，平均（36.33±6.25）岁，均经X线腹部平片或B超检查确诊为复杂性鹿角形肾结石。患者选入标准：（1）已经确诊为复杂性鹿角形肾结石，且需要接受手术治疗的患者；（2）结石直径≥2.0 cm；（3）经患者或患者家属同意，自愿参与此次研究。排除标准：（1）影像学检查具有肾、输尿管畸形、狭窄等不宜进行相关手术的患者；（2）合并造血系统疾病，凝血功能障碍等不宜手术治疗的患者。参与研究的患者均通过我院伦理委员会审查，本院相关检测证实参与研究的患者均未接受特殊的药物治疗。随机将100例患者分为研究组和对照组，每组50例，两组患者的一般资料（年龄、性别、疾病病史）差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）对照组：采用部分无管化经皮肾镜取石术进行治疗，第一步对患者采取连续硬膜外麻醉的方式麻醉，手术体位选择截石位进行输尿管逆行插管。随后患者取俯卧位的体位进行肾穿刺，穿刺部位选择患者的肾中盏，随后将经皮肾镜通道快速建立，接着利用钬激光对患者肾盏中的鹿角形结石进行碎石，碎石后通过肾镜彻底取出结石，仅留置双J管，不留肾造瘘管，对穿刺口皮肤直接缝合，术毕。（2）研究组：采用输尿管软镜联合体外冲击碎石术进行治疗，第一步对患者实施全身麻醉，取截石位，利用Store 9.5 F输尿管硬镜进镜扩鞘，鞘膜扩开后跟着置入输尿管软镜。在此过程中，需明确患者的结石位置，准确无误的插入钬激光光纤，参数选择365 μm/220 μm，将功率参数设置在0.8 J、10 Hz，碎石方法利用边缘穿孔方式进行，当结石碎裂后，细心取尽患者结石，最后合理放置双J管，术毕[7]。

1.3 研究指标 治疗后，观察两组患者的结石清除总有效率、手术时间、术中出血量、漏尿时间、住院时间；分别在术后6 h、术后1 d以及出院当天，使用10 cm视觉模拟评分(visual anal VAS)评价术后疼痛情况。疗效评估标准：显效：结石取净，症状消失，无残留，无大出血；有效：症状改善，结石基本取净，无严重并发症；无效：未达到上述标准。本研究中的治疗总有效率为显效率+有效率[8-9]。

1.4 统计学分析 研究数据用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 治疗组的术中出血、漏尿时间、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、图1。

2.2 两组患者手术后疼痛VAS评分比较 治疗组于手术后6 h、手术后1 d的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院当天，两组的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、图2。

表2 两组术后VAS评分比较

图2 两组患者结石术后VAS评分比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者结石治疗总有效率比较 治疗组患者结石治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、图3。

表3 两组患者结石治疗总有效率比较

3 讨论

肾结石是临床上泌尿外科的常见疾病，同时是引起肾绞痛和急腹症的常见病因。根据结石的种类及大小的不同，当下的治疗方法也相应的不一样，但主要的治疗目的均为彻底除净结石、保持尿路的通畅以及使泌尿系统恢复正常的功能[10-11]。鹿角形结石是指位于肾盂、其分支进入肾盏的结石。一般地说，分支占据各个肾盏的结石（或80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形结石，其余称为部分性鹿角形结石[12]。

目前，随着肾镜、外科技术的飞速发展，部分无管化PCNL应用于临床泌尿系结石的例子越来越多。有研究应用部分无管化PCNL治疗135例上尿路结石患者的研究，结果发现患者结石一次性的清除率约为95.56%，结石清除率较高，并且术后并未出现严重的并发症，因此认为部分无管化PCNL应用于上尿路结石得治疗有一定的安全可行性[13]。有研究表面无管化PCNL逐渐应用于临床，相较传统的PCNL(留置输尿管支架管及肾造瘘管)，无管化PCNL具有术后疼痛轻、泌尿系统功能恢复快、平均住院时间短等优点[14]。相关研究表明，患者肾结石的直径小于2 cm，对其实施输尿管软镜联合体外冲击波碎石术，最终手术成功率可接近85%以上，与此同时并发症的发生率较低[15]。

本研究对比了输尿管软镜联合体外冲击波取石术与部分无管化经皮肾镜取石术治疗复杂性鹿角形肾结石的临床效果，发现输尿管软镜联合体外冲击波取石术对于复杂性鹿形肾结石的治疗效果稍优于部分无管化经皮肾镜取石术，且术中出血量、住院时间均比部分无管化经皮肾镜取石术更低。但是，在面对复杂性鹿角形肾结石的患者，选择何种手术方式，还应根据患者的全身身体水平，以及结石的发生位置、大小、数量，患者有无手术对应的禁忌证等来选择。当两种手术方式均能用于同一患者时，综合评定患者各方面情况后，根据本次研究的结果，参考建议采取输尿管软镜联合体外冲击波取石术。相信随着科学技术的发展和泌尿外科医生临床技术的升级与熟练，不论是传统的经皮肾镜取石术向着部分或者全部无管化的方向发展，还是输尿管软镜联合体外冲击波取石术的进步与发展，这对于复杂性肾结石的患者绝对是一大福音，两大手术方式的发展都会向着帮助患者彻底清除结石、保证尿路的通畅，缓解患者的病痛，让患者的泌尿系统在手术后迅速恢复正常功能的方向前进和发展。