银黄洗剂灌注联合间歇性负压吸引治疗糖尿病足病湿热毒盛证创面的效果

梁学威，贾 振，赵 钢

糖尿病足是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，是糖尿病因合并各种末梢血管及神经病变而导致的下肢感染、溃疡及（或）深部组织的破坏[1]，其最常见的后果是演变成慢性溃疡。其特点包括病程长、治愈难、致残率高、致死率高，在给患者带来极大痛苦的同时降低了患者的生存质量，也给患者带来了沉重的精神负担及经济负担[2]。赵钢教授经多年研究，应用银黄洗剂灌注联合间歇性负压（NPWTi）；吸引治疗糖尿病足病湿热毒盛证创面取得了较好的疗效，在减少患者痛苦的基础上大大降低了患者的治疗费用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 糖尿病足的西医诊断参照国际糖尿病足工作组编委会发布的《2011年糖尿病足管理和预防实用指南》[3]；中医诊断参照《糖尿病中医防治指南解读》[4]。

1.1.2 纳入标准 （1）符合糖尿病足的诊断标准；（2）糖尿病足的分级为Wagner分级标准[5]II级，有较深的溃疡，影响到肌肉，常有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；（3）证型为湿热毒盛型：患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或皮下有积液、有波动感，切开可溢出大量脓液，严重时可累及全足或小腿。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。趺阳脉可触及或减弱，局部皮温偏高；（4）性别不限，年龄30～80岁；（5）患者依从性良好，且自愿加入研究。

1.1.3 排除标准 （1）合并呼吸、循环、消化、血液、神经内科系统等严重原发病患者；（2）有其他急性疾病，有精神障碍性疾病或传染性疾病患者；（3）妊娠期及哺乳期妇女；（4）非糖尿病原因引起的溃疡；（5）由糖尿病引起的溃疡伴有骨感染的患者。

1.1.4 剔除和脱落标准 （1）依从性差，不能按医嘱接受治疗的患者；（2）治疗过程中出现严重不良反应的患者；（3）因不可抗因素被迫中断治疗的患者。

1.2 患者的一般资料及分组 选取2017年6月—2018年9月于黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管科治疗的糖尿病足病湿热毒盛证患者56例。按照其入院前后顺序分配为治疗组和对照组（入院患者按照性别不同分别以阿拉伯数字编号，奇数号码的男性及女性为治疗组，偶数号码的男性及女性为对照组），每组28例，两组的性别、年龄和溃疡时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗组和对照组的性别、年龄及溃疡时间比较

1.3 治疗方法 （1）患者入院后均予以糖尿病饮食，并根据患者情况酌情应用胰岛素皮下注射或降糖药口服以使血糖值达标；（2）对所有患者的创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，结合血细胞分析情况对有明确感染者予以相应抗生素药物治疗；（3）对所有患者的创面进行清创，清除坏死组织及脓性分泌物；（4）对照组：基于创面形状剪切适当大小的多孔隙医用泡沫（四周越过创面边缘约1 cm），并将其紧密覆盖于创面之上，使其充分接触，将引流管插入泡沫内，并在其上以医用贴膜封闭，连接引流管出口及负压源并将负压调至125 mmHg，灌注液为1 000 mL无菌生理盐水，负压模式为间歇性，即负压5 min后间隔2 min再进行下一轮负压吸引；（5）治疗组：除灌注液为1 000 mL银黄洗剂（银黄洗剂为院内制剂，主要成分为黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、紫花地丁以及马齿苋等，煎制成每袋150 mL的药液）外，其余操作与对照组相同。对照组及治疗组均进行负压引流治疗5 d。

1.4 观察指标 （1）创面情况：新生肉芽组织覆盖率（新生肉芽组织覆盖率=新生肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%）；（2）实验室指标：白细胞计数、超敏C反应蛋白及白细胞介素-1。

1.5 观察方法 治疗前后应用数码相机对创面拍照，用Image J对图片进行分析，获取其创面面积、新生肉芽组织覆盖面积及新生肉芽组织覆盖率。抽取患者治疗前后采晨起空腹静脉血，用全血细胞分析仪检测白细胞计数、超敏C反应蛋白水平，用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-1水平。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 24.0统计软件分析，计量资料用±s表示，两组比较用t检验，计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面情况 治疗前，两组患者创面面积无明显差异（P＞0.05），两组患者创面肉芽组织较少且颜色暗淡伴有水肿；治疗后，两组肉芽组织水肿消退明显，颜色较治疗前鲜艳，治疗组创面基本无脓性分泌物产生，且有大量新生的颜色鲜红的肉芽组织，对照组仍有部分脓性分泌物产生，可见部分新生肉芽组织，治疗组新生肉芽组织覆盖面积及新生肉芽组织覆盖率明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组创面情况比较

2.2 实验室指标 治疗前，两组患者的白细胞计数、超敏C反应蛋白及白细胞介素-1无明显差异（P＞0.05），治疗后，治疗组白细胞计数、超敏C反应蛋白及白细胞介素-1较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组白细胞计数、超敏C反应蛋白及白细胞介素-1比较

3 讨论

现代医学认为血管病变、周围神经病变及感染是糖尿病足形成的必要条件，其中感染是最直接诱因[5]，感染更是造成糖尿病足溃疡迁延难愈的主要原因[6]，因此控制感染是贯穿糖尿病足溃疡治疗始终的治则。将液体灌注与负压吸引结合起来的NPWTi技术应运而生，研究表明该负压吸引通过在创面表面形成密闭缺氧环境进而明显抑制病原微生物的增殖，且通过其不断引流带走大部分创面的的分泌物及坏死物质减少了细菌的培养基，进而达到控制感染、调节炎性反应的目的[7-8]；此外，通过形成创面及周围组织的压力差可以增加创面的血流灌注量，刺激血管内皮细胞分泌活性因子，刺激细胞分裂增加成纤维细胞的数目[9]，促进肉芽组织及血管的新生；通过对多余分泌物的引流，大大减轻了创面的水肿，降低了由于促炎性细胞因子数目增多而引起的血管通透性增加，缩小了由于水肿引起的组织细胞间距的增大，增加了细胞间物质的交换，进而增加创面的营养物质的供给，促进了创面的愈合[10]。NPWTi除了明显降低引流管的堵塞率[11]，灌洗液的加入大大增加了创面渗出物引流的有效率，保持了创面的清洁状态[12]。研究表明，负压吸引与灌洗相结合与单独负压吸引相比，感染清除率明显增加，肉芽生长率明显增加，对创面的愈合起到了更加积极的作用[13]。

本研究在总结大量前人经验及临床经验后，在清热解毒的中医治则指导下，结合NPWTi技术对糖尿病足病湿热毒盛证创面进行治疗，大大降低了患者截肢率和病死率。银黄洗剂的组方包括黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、紫花地丁以及马齿苋，以“四黄”（黄芩、黄连、黄柏、大黄）为君药加以重用，取其清热解毒，活血化瘀之功；栀子与紫花地丁为臣药，起到凉血消肿之功；马齿苋为佐药，取其止血之功。现代药理学认为“四黄”在抑制病原微生物及内毒素方面均有突出表现[14]，栀子可以通过抑制NO的合成和释放进而达到镇痛的目的[15]。

综上所述，银黄洗剂灌注联合间歇性负压吸引可明显控制糖尿病足病湿热毒盛证创面的感染，促进肉芽组织的生成，对创面的愈合起到了较好的促进作用。