小剂量右美托咪定联合利多卡因对全麻高血压患者深麻醉下拔管后恢复质量的影响

左琴蓉，张义华，罗辉宇，杜振杰，徐姝珺

在全麻苏醒期，高血压患者的血流动力学常出现较大的波动，重者可致重要脏器的严重并发症[1]。如何使高血压患者平稳度过全麻苏醒期，一直是临床研究工作中比较热门的一个课题。本研究探讨的是小剂量的右美托咪定联合利多卡因对全麻高血压患者深麻醉下拔管后恢复质量的影响。旨在使高血压患者平稳度过全麻苏醒期，促进患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究得到湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院伦理委员会同意,患者知情并签署知情同意书。遵循双盲随机对照原则，择期行腹腔镜手术患者40例, ASAⅠ～Ⅱ级,高血压1～2级（平时血压控制良好，术前血压＜160/100 mmHg）,年龄36～65岁, 采用随机数字表法将患者随机分为两组，每组20例:右美托咪定联合利多卡因组（DL组）使用小剂量右美托咪定0.3 μg/(kg·h)联合利多卡因1.5 mg/(kg·h)、丙泊酚组（P组）使用丙泊酚4 mg/(kg·h)。排除标准：估计插管困难或过度肥胖患者，术前有窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞者，有麻醉药物过敏史者，严重呼吸功能障碍者，严重心脑肝肾疾病者，严重精神疾病者，术前服用精神类药物者、手术中失血量超过体重20%或出现严重心动过缓（＜45次/min）及低血压（MAP＜60 mmHg）的患者。

1.2 麻醉管理 术前禁饮2～4 h,禁食6～8 h ,麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。进入手术室后常规监测ECG、SpO2、HR、BP、呼末二氧化碳分压（PETCO2），并行脑电双频指数（BIS）、有创桡动脉血压以及肌松监测。建立静脉通道, 给氧（吸入氧浓度100%）去氮3～5 min后进行麻醉诱导，患者依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯 0.15～0.3 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待肌松完全后插入气管导管，接麻醉机进行容量控制正压通气。呼吸机参数设置：潮气量（VT）6～8 mL/kg，吸呼比1:2，通气频率 10～12 次 /min，维持 PETCO235～45 mmHg。术中维持：插管完成后，DL组泵注右美托咪定0.5 μg/kg和利多卡因1.5 mg/kg（泵注时间为10 min），术中静脉持续泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和利多卡因 1.5 mg/(kg·h)，P组持续泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)；两组术中维持均持续泵注顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4～10 μg/(kg·h)，术中吸入七氟烷，维持BIS 40～60。术中按需应用血管活性药，保持血压波动幅度在基础值25%以内。手术结束前20 min停止吸入七氟烷、停止泵注顺阿曲库铵和瑞芬太尼，给予舒芬太尼0.1 μg/kg。患者出现自主呼吸后给予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg以拮抗肌松。深麻醉状态下的拔管时机：BIS 70～80[2]，自主呼吸恢复，VT＞5 mL/kg,呼吸频率 12～20次 /min,节律规则，PETCO2＜45 mmHg，吸空气SpO2＞95%或降低后又升高至95%, 有吞咽反射，TOF＞0.75[3]。两组分别停止泵注右美托咪定、利多卡因与丙泊酚，充分清除口腔及呼吸道分泌物，拔除气管导管。拔管后行面罩给氧，必要时可加压通气，如遇舌后坠，可放口咽通气道。

1.3 观察指标 数据记录遵循双盲原则，由同一位未参与研究设计的麻醉医生记录患者基本情况；手术时间；入室后（T1）、气管拔管后即刻（T2）、气管拔管后10 min（T3）、气管拔管后30 min（T4）的MAP、HR；麻醉恢复情况：拔管时间、苏醒时间；拔管后并发症；术后30 minVAS评分（0分无痛、1-3分轻微疼痛、4-7分中度疼痛、8-10分重度疼痛）；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）（T1、T2、T3）；血糖（T1、T2、T3、T4）。

1.4 统计分析 统计学分析软件为SPSS22.0,计量资料表示为均数±标准差(±s)，计量资料中非重复测量资料采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，非正态分布且方差不齐的资料，进行非参数秩和检验，计数资料进行卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况，手术、拔管及苏醒时间，术后30 minVAS评分的比较 两组患者的年龄、身体质量指数（BMI）、手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05）；DL组的苏醒时间比P组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。DL组患者术后30 minVAS评分低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者基本情况，手术、拔管及苏醒时间，术后30 minVAS评分的比较

2.2 两组患者HR、MAP、血糖值在不同时相的比较 在T1、T2、T3时相，两组患者的MAP差异无统计学意义（P＞0.05），在T4时相DL组的MAP低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在T1时相两组患者的HR差异无统计学意义（P＞0.05），在T2、T3、T4时相，DL组的HR低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在T1、T2、T3时相，两组患者的血糖差异无统计学意义（P＞0.05）；在T4时相DL组的血糖低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2和图1。

表2 两组患者HR、MAP、血糖值的比较

图1 两组患者T1、T2、T3、T4时相的HR、MAP、血糖值的均值比较

2.3 两组患者PaCO2、PaO2在不同时相的比较 在T1、T2时相，两组患者的PaCO2、PaO2差异无统计学意义(P＞0.05)；在T3时相DL组的PaCO2低于P组，DL组的PaO2高于P组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3和图2。

表3 两组患者PaCO2、PaO2在不同时相的比较

图2 两组患者T1、T2、T3时相的PaCO2、PaO2均值比较

2.4 两组患者拔管后并发症发生情况的比较 两组患者均无呛咳、咽痛、呕吐、低血压及再次插管的发生。两组患者恶心、躁动、嗜睡、心动过缓的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；DL组舌后坠的发生率低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者拔管后并发症发生情况的比较

3 讨论

高血压患者在全麻苏醒期容易因为疼痛、吸痰、拔管刺激引起血流动力学的剧烈波动，从而产生较为严重的术后并发症[4]。预防气管拔管时心血管反应的方法有很多，可以通过在拔管前使用镇静或镇痛药物，如静脉注射丙泊酚、地佐辛等[5-6]，也可以使用利多卡因乳膏或喉罩等[7-8]。但总有呼吸抑制，应激反应抑制不全等缺点。

右美托咪定是具有交感神经抑制、镇静、镇痛而无呼吸抑制不良反应等药理性质的一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，适用于全身麻醉的手术患者的镇静。有文章报道在拔管前静注右美托咪定0.5 μg/ kg可以提高全麻患者的苏醒期质量，但能延长其苏醒时间[9]。

利多卡因是一种具有镇痛，抑制痛觉高敏及抗炎作用的酰胺类局麻药。近年来，有研究已表明围术期静脉注射利多卡因不仅可以减少术后恶心呕吐的发生，还可以减少麻醉药物或镇痛药物的消耗[10]。有研究指出利多卡因的血药浓度在1.4 ～6.0 μg/mL之间是安全有效的，其静脉注射负荷量是1～2 mg/kg，术中维持剂量是1～3 mg/(kg·h)[11-12]。有文献报道全麻下使用右美托咪定联合利多卡因可以减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物使用剂量，但是有嗜睡，心率减慢等不良反应[13]，这可能跟右美托咪定的使用剂量有关。为减轻嗜睡、心率减慢等不良反应，DL组采用的是小剂量的右美托咪定0.3 μg/(kg·h)联合利多卡因 1.5 mg/(kg ·h)。

本研究中DL组的MAP在T2、T3、T4与T1时相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而P组T4时相的MAP比T1时高，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见小剂量右美托咪定联合利多卡因对维持高血压患者全麻苏醒期血流动力学稳定的效果优于丙泊酚。在T4时相DL组的MAP、HR、血糖低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示小剂量的右美托咪定联合利多卡因对于抑制高血压患者全麻苏醒期应激反应的效果优于丙泊酚。右美托咪定发挥抗交感作用的机制可能是通过与α2肾上腺素能受体结合，对去甲肾上腺素的合成与释放产生抑制作用，同时抑制脊髓前侧角发放冲动[14-15]。

本研究中，DL组苏醒时间比P组短，差异有统计学意义（P＜0.05），在T3时相DL组PaCO2比P组小，PaO2比P组大，差异有统计学意义（P＜0.05），说明小剂量的右美托咪定联合利多卡因对呼吸的抑制小于丙泊酚，增加了深麻醉下拔管的安全性。DL组术后30 minVAS评分比P组低，差异有统计学意义（P＜0.05），表明将小剂量的右美托咪定联合利多卡因用于全麻的拔管可以产生一定强度的镇痛效果，可以提高患者的手术舒适度。有研究表明，小剂量的右美托咪定通过兴奋蓝斑核，激活下行延髓－脊髓去甲肾上腺素能通路产生镇痛作用[16]。DL组嗜睡、心动过缓的发生率高于P组，但其差异无统计学意义（P＞0.05），DL组的舌后坠的发生率低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明小剂量右美托咪定联合利多卡因用于全麻高血压患者的深麻醉下拔管，其拔管后并发症比丙泊酚少。

综上所述，小剂量右美托咪定联合利多卡因用于全麻高血压患者深麻醉下拔管，可以显著提高患者全麻苏醒期的恢复质量，具有良好的临床应用价值。小剂量右美托咪定联合利多卡因用于全麻高血压患者深麻醉下拔管不仅可以抑制拔管时的应激反应，还可以减轻患者深麻醉下拔管后的呼吸抑制，增加深麻醉下拔管的安全性；同时可以提高拔管时及拔管后的舒适度，减轻咽痛，降低术后30 min的VAS评分，提高患者全麻苏醒期的恢复质量，促进患者术后快速康复（ERAS）。