腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补（TAPP）术中应用不同方式关闭直疝缺损的临床对比研究

钟 岗，张 楠

腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）在临床中的应用已相当普遍，相比于Lichtenstein，其复发、疼痛等并发症的发生率相对更低[1]，它采用一个更大的补片进行全肌耻骨孔的修补，尤其是对于直疝三角的覆盖更加全面，但对于直疝缺损如果不进行关闭，可增加早期的血清肿和远期直疝复发的可能性[2]，因此，我国的腹腔镜腹股沟疝手术操作指南中指出，对于直疝缺损在术中应进行关闭，最简单的固定方法是疝钉，也可采用缝合、圈套器固定等方法[3]，为此对比三种方式关闭直疝缺损的临床效果及安全性，本文回顾性分析自2018年6月—2019年12月就诊于我南开医院的116例单侧腹股沟直疝患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会批准回顾性分析自2018年6月—2019年12月择期行全身静脉复合麻醉下腹腔镜经腹腹膜前单侧腹股沟直疝修补术患者116例的临床资料，其中年龄为49～84岁，男女比例为116/0，根据术中对于直疝缺损关闭方式不同分为圈套器组、缝合组及疝钉组，三组患者的年龄方差分析表明三组总体均数基线一致，无统计学差异（F=0.24，P=0.19）；三组患者的BMI方差分析表明三组总体均数基线一致，无统计学差异（F=0.71，P=0.49）；三组患者一般资料对比无明显统计学差异，见表1。

表1 三组患者一般资料对比

1.2 材料 所有患者采用的修补材料为聚丙烯补片（天助D15部分可吸收补片）；固定补片使用康派特医用胶水；关闭直疝缺损的圈套器为山东博达医疗公司生产的可吸收线（1#）圈套器，缝合直疝缺损的缝线为强生公司3-0可吸收倒刺线，疝钉枪使用美敦力公司可吸收钉枪；缝合腹膜采用的是强生公司3-0可吸收缝线。

1.3 手术过程 所有患者均采用全身静脉复合麻醉，体位为仰卧位，头低脚高15°，患侧高15°，按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》规范操作行TAPP术[3]，圈套器组操作为将直疝区松弛的腹横筋膜反向牵拉回腹腔，并于疝环口处应用圈套器套扎，以填充腔隙，并关闭直疝缺损；缝合组操作为将直疝区松弛的腹横筋膜反向牵拉回腹腔，应用3-0倒刺线将腹横筋膜及疝环连续缝合关闭直疝缺损及空腔；疝钉组操作为将直疝区松弛的腹横筋膜反向牵拉回腹腔，并将其与耻骨梳韧带应用可吸收钉枪固定；三种操作方法的目的均是增强腹横筋膜的张力并缩小空腔。

1.4 观察指标

1.4.1 数据记录 记录直疝缺损大小（疝环直径，cm），手术中关闭直疝缺损的操作时间（min），采用视觉模拟评分法（VAS）记录术后第1天疼痛评分。

1.4.2 记录术后并发症发生情况 如慢性疼痛、复发、补片感染、血清肿等指标。患者出院后均随访3月，于门诊行腹股沟区检查及腹股沟区B超检查，对于门诊不方便随诊的患者，采用电话随访的方式。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23统计软件分析，计量资料采用Mean±SD表示，符合正态分布者，多组计量资料采用单因素方差分析，并应用LSD法做组间两两比较，不符合正态分布者，采用秩和检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精准检验比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者直疝缺损大小的比较 三组患者的直疝缺损大小方差分析表明三组总体均数水平存在差异（F=58.91，P＜0.001），需进行组间的两两比较，在三组患者中，圈套器组的直疝缺损大小与缝合组间比较无显著统计学差异（P=0.08），疝钉组的直疝缺损大小与圈套器组、缝合组比较均存在显著统计学差异（P＜0.001），见表2。

2.2 三组患者手术中关闭直疝缺损的操作时间比较 三组患者的术中关闭直疝缺损的操作时间的方差分析表明三组总体均数水平存在差异（F=187.22，P＜0.001），需进行组间的两两比较，在三组患者中，圈套器组的术中操作时间与疝钉组无明显统计学差异（P=0.84），缝合组的术中操作时间与圈套器组、疝钉组比较均存在显著统计学差异（P＜0.001），见表2。

2.3 三组患者术后第一天疼痛评分比较 三组患者的术后第一天疼痛评分的方差分析表明三组总体均数基线一致，无统计学差异（F=1.49，P=0.23），无需进行组间比较，见表2。

表2 直疝缺损大小、操作时间及VAS评分的对比

2.4 三组患者术后并发症发生情况 三组患者术后血清肿的发生率无显著统计学差异（χ2=0.78，P=0.89），其中血清肿总体发生率为7.8%（9/116）。圈套器组术后血清肿发生率为9.8%（6/61），缝合组术后血清肿发生率为5.6%（2/36），疝钉组术后血清肿发生率为5.2%（1/19），9例血清肿病例的分型均为I型，经芒硝外敷及口服防己黄芪汤后于1月内消失。三组患者术后复发的发生率无明显统计学差异（χ2=0.64，P=0.91），术后仅有一例出现早期复发，复发的总体发生率为0.86%（1/116），发生于圈套器组，经二次腹腔镜探查为直疝复发，考虑为术后复苏期间的剧烈呛咳造成腹压迅速增大导致的圈套器滑脱，并伴有补片移位，致使早期复发。三组患者无术后慢性疼痛及补片感染病例。见表3。

表3 术后并发症发生情况

3 讨论

腹腔镜腹股沟疝修补术与传统手术相比，具有恢复快、术后慢性疼痛发生率低及伤口感染率低等优点[4-5]，但对于较大的直疝缺损，术后复发及血清肿的形成仍然是不可忽略的问题，Usmani等[2]的一项前瞻性研究表明，关闭直疝缺损能够有效地降低术后血清肿的发生率及复发的风险，因此，我国的腹腔镜腹股沟疝手术操作指南中提出了三种关闭直疝缺损的方法，即圈套器、缝合及疝钉固定，本研究旨在探讨比三种不同方式关闭直疝缺损的方法的临床有效性及安全性。

3.1 三种关闭直疝缺损的比较 本研究中，三组患者的直疝缺损大小存在统计学差异，相比较而言，疝钉主要应用于较大的直疝缺损，同时，三组术后第一天的疼痛评分无明显统计学差异。目前，直疝缺损的大小与应用何种方式关闭直疝缺损的相关研究相对较少。Köckerling等[6]的一项研究表明，任何的术中操作都有可能带来术后的不适感，因此，其提出对于＞4 cm的直疝缺损，可应用缝合或圈套器技术关闭直疝缺损，而国内Zhu等[7]的一项前瞻性研究表明，对于所有大小的直疝缺损均进行倒刺线缝合关闭，可明显降低术后血清肿的发生率，与不关闭直疝缺损相比，并不带来术后疼痛等不适情况。我国的腹腔镜腹股沟疝手术操作指南中主张对于直疝缺损＞3 cm，需要应用疝枪或缝合进行补片的机械固定，以降低复发率，因此，综合经济与效益的因素，对于直疝缺损＞3 cm的患者，可使用疝枪进行直疝缺损的固定，同时机械固定补片。三组患者的手术操作时间存在统计学差异，缝合组所需要的操作时间相较其他两组的操作时间更长，本研究中，缝合采用的方法为应用倒刺线连续缝合关闭直疝缺损及薄弱的腹横筋膜，关闭直疝缺损的同时缩小空腔，由于操作空间小，周围存在重要的脏器及血管，其操作的难度相较其他两组大，往往需要经验更加丰富的疝外科医师来完成[8]。

3.2 关闭缺损对术后血清肿的影响 三组患者术后并发症发生率无明显统计学差异，本研究中未见慢性疼痛及补片感染病例，术后三组均有术后血清肿形成病例，三组比较血清肿发生率无统计学差异，但相较而言，圈套器组的发生率更高，但Berney[9]的一项研究表明，应用圈套器关闭直疝缺损术后血清肿发生率为1.3%，对于其在腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用是安全有效的，由于疝钉的应用存在慢性疼痛的潜在风险，其临床效果优于疝钉的方式，而Li等[10]的一项回顾性研究表明，应用疝钉固定的方法术后血清肿的发生率为4.17%，应用缝合方法关闭直疝缺损术后血清肿发生率为2.8%，但应用疝钉的经济成本较其他两种方式更高，因此，对于需要机械固定的直疝修补，建议应用疝钉关闭缺损；应用圈套器或缝合的方法关闭缺损时，需尽可能将直疝疝囊底翻转以最大程度的减小空腔，降低血清肿的发生率。

3.3 关闭缺损对术后复发的影响 本研究中，术后仅有1例患者出现复发疝，发生于圈套器组。相关研究表明[11]，对于直疝的处理，术后复发的风险往往大于斜疝，且对于较大的直疝缺损的关闭，能够有效的降低术后复发的发生，但复发疝的发生，仍需要综合其他因素，如补片的大小、手术方式、吸烟及结缔组织的成分与降解方式等等。Li等[12]的观点认为，对于大直疝或者复发直疝，应用圈套器关闭直疝缺损的临床效果是不确切的，建议使用缝合的方法，因此，笔者认为，关闭直疝缺损能够降低术后复发疝的发生率，对于较大的直疝缺损，应避免使用圈套器，可采用倒刺线缝合或疝钉固定的方式，对于直疝术后的复发，由于其特殊的解剖学因素及物理学受力因素，麻醉状态与术后复苏的护理也是影响复发的关键因素之一[13]，探讨本研究中复发病例的原因，其于复苏过程中出现剧烈呛咳，导致腹压急剧升高，原本圈套牢固的圈套器发生滑脱，同时出现了补片的移位，导致早期的复发，这于二次手术中被证实。

综上所述，在腹腔镜腹股沟疝修补术中三种关闭直疝缺损的方式均具有临床有效性及安全性，但是，对于选择关闭直疝缺损的方式应根据患者情况及术者情况进行个体化治疗方案。对于较大的直疝缺损（＞3 cm），关闭直疝缺损时建议使用缝合或疝钉的方法；对于直疝缺损＜3 cm，经验丰富且缝合技术过关的疝外科医生，应选用缝合的方法，如缝合经验不足，为避免损伤带来的不可预估的风险，圈套器套扎的方法可作为优选方案。