浅析公立医院内部控制建设及实施

李春霞

（甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050）

随着我国医药卫生体制改革、机构改革的不断深化，国家对医疗卫生事业的投入力度不断加大，“放、管、服”政策不断深入落实，对公立医院内部控制建设的要求越来越高。作为公立医院，承担着国家公共卫生服务的重要职能，在医药卫生体制改革的重大发展过程中，几乎都在急速扩张。药品、卫生材料、医疗设备、维修改造、基本建设项目、信息化建设等的招标采购，重大公共卫生项目的实施都涉及巨额资金的管理。部分医院在运行过程中出现了药品、卫生材料、医疗设备、工程建设项目、后勤服务等采购及医疗收费方面等的贪腐案件，在社会上产生了极坏的影响。本文分析通过内控建设提高公立医院管理水平，使其高效运转，管好用好资金，为防止可能出现的资金浪费、资产流失和廉政问题提供参考。

1 公立医院内控建设的现状及存在的问题

1.1 对于内控的理解不到位、重视不够

部分公立医院管理者和领导者未理解内控管理在公立医院风险管控中的重要地位和重大意义，认为通过内控虽然可以为医院创造一定的效益，而此种效益常常是间接的，且需要在一定时间范围之内才可以被充分地加以反映此种认识以及观念存在的误区。

1.1.1 内控意识相对淡薄 就实际情况进行分析，很多公立医院的领导者与管理者都是医疗业务骨干，大多没有接受过全方位、系统的内控知识培训，法律、法规、财务知识及内控意识欠缺，把注意力重点放在临床医疗风险上，重医疗、轻管理，并未意识到医院经济活动中存在的风险和实施内控的必要性，依然采取传统管理模式。在他们看来，只要达到临床和使用科室的需求，至于如何获取，不是很懂也并不在意流程和法规要求，这一现状是公立医院内控实施的主要影响因素。例如，在国家大力倡导盘活资产的过程中发现，部分医院竟然存在未开封、使用率极低甚至长期闲置的医疗设备，有的随意变卖处置放射性报废资产，造成巨大的国有资产浪费和安全隐患。这些情况反映出来的问题根源在于管理不到位[1]，内控管理未落实。

1.1.2 内控建设过程虎头蛇尾，流于形式 由于对内控理解不到位，没有专业的人才指导进行内控建设，很多公立医院即便进行了内控建设，也是基于国家要求草草完成任务、应付检查，往往是虎头蛇尾，没有达到国家的要求。例如，有些公立医院在接到要求建立内控的文件后，立刻成立了内控建设领导小组，但既未组织认真学习内控知识，也未开展专题培训和宣传。从院级领导到普通职工根本不清楚什么是内控，即便是相对了解一些的也是一知半解，不能够真正运用内控原理指导实践工作，更谈不上严格按照《指导意见》[2]的要求和流程全面梳理现行管理状况、制度和流程，认真形成缺陷清单后实施内控建设。以为内控建设就是对现有制度进行修订和完善，仅简单补充和修订了一些制度，装订成册，等待检查。至于组织架构是否合理、制度设计是否覆盖了医院重大管理风险、流程设计是否高效可行并未认真思考、仔细推敲，后期当然也未按《基础性评价》[3]要求对其进行评价和再完善。

1.2 对现有管理制度与内控内涵关系的理解存在偏差

现阶段我国大部分公立医院虽然建立了内控制度，但未跟上医院发展步伐和外部监管要求，缺乏有效完善，导致出现内控缺陷和漏洞。究其原因，是由于对内控的理解深度不够，认为内控和现有管理是两件事。其实，并不存在一个独立于现有管理之外的内控，内控就是管理，是对原有管理的优化、现有散乱制度的完善，是将原来管理行为的系统化、流程化、科学化。

1.3 内控制度结构缺乏顶层设计

内控制度的建设应该是顶层设计、整体布局。具体来讲，即医院所有管理活动和制度建设都应围绕医院总体发展规划和管理目标统一进行，不能各自为政，相互之间不矛盾、不重复、不遗漏。而在执行过程中，部分医院建立的制度缺乏整体布局和顶层设计，是不成体系的点状或条块化的状况。这样的状况，难免会有重复或遗漏，未覆盖医院重要经济活动和经济活动的重大风险，未遵循内部控制全面性的原则。内控制度建设的任务之一就是通过将以往条块化、散乱的制度重新进行梳理、规划，从单位层面到业务层面，努力使制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化，从而能够落地实施。

1.4 制度内容设计缺乏有效性，运行过程缺乏有效管控

公立医院内控制度的建立应该围绕医院总体发展规划和管理目标，立足于医院实际情况，结合医院组织架构、业务特点、经济活动的重要性和风险水平及其所处的内外部环境，遵循全面性、重要性、制衡性和适应性的原则进行建立。但制度建立过程中，受限于各种因素，制度内容往往未能有效管控风险，设计缺乏有效性。另外，设计再完美的制度在具体执行时，也应加以管控，否则都有可能因为缺乏监管导致执行不到位，无法真正落到实处。比如，医院医疗设备采购管理制度中规定：大型医疗设备在申报预算前，须进行严格论证、绩效评价。但是，由于制度制定时缺乏对论证、绩效评价环节明确、详细的描述和规定，或者未明确监督部门及相关职责，在实际执行过程中，就可能会出现各种各样的论证、绩效评价形式，导致过程流于形式、质量不高，在最终实施采购过程中出现参数设置不合理，反复废标或采购到的设备与使用部门的实际需求产生较大偏差，达不到使用要求。

1.5 内控评价未持续进行或流于形式

对医院内控建设情况的评价是内控管理过程中的重要环节，是对医院内控情况进行的总体“摸底”和对制度、流程及内控措施的设计、运行的有效性进行的评价。通过开展内控评价工作，一方面，可以使内控建设过程做到有的放矢，围绕重点工作开展内控体系建设；另一方面，旨在发现单位现有内控的不足之处和薄弱环节，有针对性地建立健全内控体系，以评促建，推动医院内控建设形成不断评价、不断完善的良性循环，以保证内控建设有效且能落地实施。然而，由于多种原因，很多医院的内控评价并未持续进行或评价过程流于形式，并未真正通过评价发现内控的不足，进行再优化和完善。

2 公立医院内控建设及实施思路

2.1 什么是公立医院内控

按照财政部的定义，内控是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施、执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。公立医院内控，就是结合医院实际情况和业务特点围绕公立医院单位层面和业务层面应当重点关注的方面进行风险评估，进而运用内控原理和控制方法组织实施内控建设，以保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。例如，进行医院经济活动业务层面的风险评估时，除了重点关注预算、收支、采购、资产、建设项目、合同管理6个方面的控制外，还应当重点关注药品、高值耗材这些特殊资产和科研项目、重大公共卫生项目。对于药品、高值耗材这些特殊资产，它的整个运转流程的管控涉及广大人民群众的生命安全和切身利益，加之涉及资金量非常大，所以除了关注其正常的收、发、存和资金支付管理外，它的运转流程也是主要风险所在，也应加强此方面的风险评估和内部管控。

2.2 公立医院内控的工作逻辑

公立医院内控的工作逻辑即对医院经济活动进行风险评估，针对评估梳理出来的风险制定控制措施。通过制定制度、采取控制措施、实施流程去控制和应对这些风险。每年评价现有制度、流程和措施是否能覆盖医院重点经济工作和经济工作的重大风险。根据评价结果定期对制度、流程和措施进行再修订和再完善。这样，医院内控工作就形成了定期评价、不断完善、循环往复的闭环管理，成为一项常态化的工作。

2.3 公立医院内控建设实施思路

2.3.1 强化培训和学习，增强内部控制意识 为确保公立医院内控的有效实施，首先应加强对医院管理人员内控知识及运用能力的培训，并将其纳入日常的工作学习当中，以进一步提升医院管理者的自身素质，加深对内控原理的理解，并将其运用到医院各项经济运营管理环节当中，自觉形成内控意识。同时，医院管理人员还应接受相关经济方面法律法规的学习，增强法律意识，为内部管理工作的落实奠定基础。这样不仅能够创新内控管理、提高医院管理水平、规范医院内部经济和业务活动、强化对内部权力的制约、提高资金使用效率，还能加强风险防控、促进廉政建设。

2.3.2 建立内控工作领导机构，确定牵头部门（1）《内控规范》规定：“单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责。”因此，公立医院内控的建设和有效实施实行院长负责制，成立由院长任组长内控建设领导小组，下设副组长（由院级领导担任）、内控建设领导办公室，明确在内控建设过程中各部门的职责，全员参与建设，确保能够顺利实施。（2）确定牵头部门，一般为财务部门或院长办公室，也可设在审计部门。需要说明的是，有能力的单位可自行组织开展，不具备条件的单位最好与实力较强的会计师事务所合作完成。因为要深刻理解内控的意义并细化实施需要多专业的管理人才，会计师事务所拥有较为专业的人才队伍，且能站在专业、客观公正的立场和高度去审视单位存在的问题，提出内控缺陷，能避免很多阻力确保实施。需要强调的是，若由审计部门牵头进行医院内控建设，就一定要聘请第三方，由其协助进行内控建设，否则内控建设评价阶段审计部门自己评价自己的工作成果就会有失客观性，也违背制衡原则。

2.3.3 制度和流程的梳理、优化、完善 医院设立了内控工作领导机构后，应召开启动、培训会议，让所有职工对内控有一个基本的认识。接下来，就应该对现有的工作制度、流程、控制措施进行全面梳理，查找缺陷。梳理现有制度、流程和控制措施时，应对现有制度、流程和控制措施进行全面梳理和分析，在原有基础上进行优化、完善。原有制度、流程和控制措施代表的是一个单位长期以来形成的习惯、文化，可执行性较强，因此不能完全摒弃，应该是在其基础上进行系统的优化、完善以满足单位个性化的需求。

（1）制度修订与完善：不论何种制度都要讲究时效性，内控制度也是如此。按照《内控规范》的要求，当医院经济活动、外部环境以及管理要求出现重大变化时，就要重新评估经济活动中的风险，对内控制度及流程等进行重新修订。在汇总整理缺陷的基础上提出整改建议，组织人员进行修改、完善。制度的修订和制定不仅要按照相应的法律、法规等进行，而且要切合实际。一套好的制度一定是在大家充分、反复讨论后产生的，是在原有制度基础上优化和完善的。而且，以后每年都要对其进行分析、评价、修订和完善。所以，不存在一套完美的、一劳永逸的制度体系，现有制度会随着内外部环境的变化而变得不相适应。

（2）流程再造和优化：在制定制度过程中，涉及工作流程的，最好绘制相应的流程图和流程节点说明，将每个流程明确到岗位，这就是前面提到的流程岗位化。同时对每个岗位的职责进行明确、细化，再通过表单载体进行反映，以便于制度实施。对于已有的流程，要对照相应的制度检查是否匹配、顺畅可行，否则就需要进行优化。如医院退费管理办法中规定了退费流程，这时候就应该绘制医院退费流程图，明确退费过程中涉及的每个流程节点及审批流程。通过流程节点说明用以明确每个流程节点涉及的岗位、该岗位的职责并强制执行，这样就可以管控医院退费工作中涉及的风险。

2.3.4 利用信息化手段推进内控建设及实施 无论内控制度、流程和控制措施有多完美，如果不通过信息化配合落地都难以执行。因此，借助信息系统、HRP、OA软件等载体强制实现医院授权审批、岗位制衡、预算管理、合同管理、采购管理、资产管理、项目管理、风险预警等，将“人控”转变成“机控”，才能真正让内控落到实处。以医院医用耗材管理为例，医院通过运用信息化以及物联网等技术手段，对其计划、采购、配送、领用、结算进行全过程一体化管理，配合集中供应和配送，形成闭环管理，以期实现降低成本、提高效率、堵塞漏洞的目的，即用系统管人，用流程管事。

2.3.5 内控制度的实施 制度制定后不能束之高阁，要能够落地实施。除了利用信息化手段强制落实外，应利用文件的形式予以发布，以保障、体现其严肃性和刚性执行。除遇国家法规变化或特殊情况，一般不予调整且要求严格执行，从而使控制措施真正落地。如医院预算管理办法、医院招标管理办法、医院基本建设管理办法、基建工程采购管理办法、工程洽商执行流程规定、基建工程院内招标流程、资金支付流程等制度在法规未出现重大变化的情况下必须严格执行。

2.3.6 公立医院内控评价 为了使得医院内控全面、有效，制度、流程和措施能够覆盖医院重点经济工作和经济工作的重大风险，医院应根据不同的评价内容制定详细的评价指标，绘制评价表格，编写填表说明、打分规则等，每年定期对其设计及运行情况进行评价，通过评价发现不足和薄弱环节，从而完善制度、流程和控制措施，保持制度和流程的适应性、执行的有效性。按照内控职能的划分，由内部审计部门和纪检部门承担内控评价工作较为适宜。一般情况下，由内控评价部门负责编制内控评价工作方案，经审批通过后组织各职能部门进行内控自评。自评完成后，内控评价部门汇总分析各部门内控自评报告，通过现场测试认定内控缺陷，呈报分管院长审核，若属重大缺陷还应提交院长办公会审核，审核完毕与被评价部门进行充分沟通后编写内控评价报告。报告完成上报分管院长、院长办公会审核通过后下达整改任务，被评价部门进行整改并书写整改报告，内审、纪检部门检查整改情况，对整改情况进行再评价。