三焦次第疗法治疗慢性心力衰竭的效果及对神经内分泌激素活性的影响

陈炜 胡跃强 吴林 王庆高 罗试计 黄家兴 谢岚君

广西中医药大学第一附属医院1脑病一区，3心内一区（南宁530023）；2 广西中医药大学中医药科学实验中心（南宁530001）；4百色市中医医院心血管科（广西百色533000）；5龙州县中医医院脑病科（广西崇左532400）

慢性心力衰竭（chronic cardiac failure，CHF）是由心血管疾病引起的心脏结构、功能的异常，从而导致心室泵血或充盈功能低下的疾病［1-2］，CHF是我国常见病、多发病，随着人口老龄化的来临，其发病率都有上升的趋势。目前，临床CHF的治疗方法主要有强心、利尿、扩血管、神经内分泌抑制剂等，但往往效果较差。中医认为CHF属于“心水”“支饮”“心胀”范畴，由于治疗理念不一，出现温补学派、扶阳学派等，其中扶阳学派从三焦论治CHF，善用扶阳之法，其治疗效果较为理想。因此，本文采用三焦次第疗法治疗CHF，探讨三焦次第疗法治疗CHF的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年1月多中心收治的200例CHF患者，按照循证医学原则采用跨区域多中心平行研究，本研究采用单盲法试验，实施参照GCP（good clinical practices）规范，采用随机数字表法分为2组：对照组和治疗组，各组100例。对照组，男65例，女35例，年龄50 ～71岁，病程3 ～11年；治疗组，男69例，女31例，年龄52～70岁，病程2 ～12年。两组在性别比、年龄、病程及心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别对照组治疗组χ2/t 值P 值例数100 100性别（男/女）65/35 69/31 0.362 0.547年龄（岁）60.63±11.24 61.14±13.75 0.287 0.774病程（年）4.92±2.64 5.12±2.75 0.525 0.600心功能分级Ⅲ级67 70 0.209 0.648Ⅳ级33 30

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［3］及2012欧洲心脏病学会慢性心力衰竭的诊断与治疗指南［4］制定。CHF诊断标准如下：（1）收缩性心衰：①典型的心衰症状、体征；②左室射血分数（LVEF）＜40%；（2）舒张性心衰：①典型的心衰症状、体征；②左心室未扩大，LVEF正常或仅轻度降低；③有左室增大肥厚和（或）舒张性心功能障碍等结构性心脏病。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》的诊断标准，辨证为心肾阳虚证。

1.3 纳入标准符合CHF的中西医诊断标准；年龄30 ～85岁；签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）患有肝、肾功能障碍者；（2）近期有过急性心肌梗死史；（3）患有梗阻性心肌病、严重的室性心律失常、肺栓塞、心源性休克、心包填塞、完全性房室传导阻滞、缩窄性心包炎、重症感染者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）急性心功能不全、难治性CHF者；（6）有过敏史；（7）不积极配合者。

1.5 剔除、脱落与中止试验标准（1）出现严重的不良反应者；（2）未按治疗方法进行治疗者；（3）自愿退出试验者；（4）缺失试验过程中的临床资料者。

1.6 治疗方法参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］，对照组予以慢性心力衰竭常规诊疗，在对照组的基础上，治疗组加用中药复方内服。（1）首先是以桂枝法疏通中上焦：桂枝尖、苍术、茯苓、陈皮、瓜蒌皮、薤白、三七各15 g，南山楂、法半夏各20 g，丹参30 g，炙甘草5 g，生姜10 g等组成，15剂，水煎服，1剂/日，早中晚各一次。（2）以四逆法温通中下焦：白附片45 g（先煎）、淫羊藿15 g、丹参30 g、砂仁15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、葶苈子30 g、炙甘草5 g，10剂，1剂/日，早晚各一次。（3）填精固本，处方：白附片60 g（先煎）、党参30 g、淫羊藿15 g、黄芪30 g、菟丝子15 g、巴戟15 g、干姜40 g、炙甘草5 g。45剂，1剂/日，早中晚各一次。

1.7 观察指标（1）生存质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（LHFQ）［6］评估患者生活质量。（2）心功能指标：采用超声心动图检测患者左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；神经内分泌指标：分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血，采用放射免疫分析法检测血清脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平，采用化学发光法检测血清血管紧张素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平；6 min步行试验（6 minutes walk test，6MWT），采用美国的卡维地洛研究设定的标准操作，由2名专业监护人员记录并统计。（3）中医证候积分疗效：采用中医证侯积分表计分，其中包含了相关的临床症状及舌脉等，以双盲法完成，由2名专业医师严格按照辨证参考标准评估得分，取均值。显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少70%；有效：治疗后证候积分减少30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%；恶化：治疗后积分超过治疗前积分。

1.8 统计学方法采用SPSS 17.0分析数据，计量资料采用两独立样本t检验，所测值用（x ± s）表示。计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性评价在治疗、随访过程中，所有患者的依从性较好，均未出现脱落病例，且临床监测的血、尿常规及肝肾功能未见明显异常，未见明显不良反应，安全性良好。

2.2 中医证候积分治疗前，两组中医证候积分差异无统计学意义（P ＞0.05）；经过治疗后，两组中医证候积分出现明显降低（P ＜0.05），且治疗组治疗后的中医证候积分低于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后的中医证候积分对比Tab.2 TCM syndrome integral comparison before treatment and after treatment between the two groups ±s

表2 两组治疗前后的中医证候积分对比Tab.2 TCM syndrome integral comparison before treatment and after treatment between the two groups ±s

注：与治疗前对比，*P ＜0.05；与同期对照组对比，#P ＜0.05

组别治疗组对照组例数100 100时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医证候积分（分）30.64±4.14 15.36±3.28*#31.07±5.99 19.64±4.57*

2.3 中医证候积分疗效治疗组总有效率为82.00%，对照组总有效率为68.00%，秩和检验显示两组的总有效率差异有统计学意义（Z = 2.439，P ＜0.05），见表3。

2.4 生活质量评分两组治疗前LHFQ评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；经过治疗后，两组LHFQ评分降低（P ＜0.05），且治疗组治疗后的LHFQ评分低于对照组（P ＜0.05），见表4。

表3 两组中医证候积分疗效比较Tab.3 Comparison of TCM syndrome integral efficacy between two groups

表4 两组患者治疗前后的生活质量评分对比Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups before treatment and after treatment ±s

表4 两组患者治疗前后的生活质量评分对比Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups before treatment and after treatment ±s

注：与治疗前对比，*P ＜0.05；与同期对照组对比，#P ＜0.05

组别治疗组对照组例数100 100时间治疗前治疗后治疗前治疗后LHFQ 评分（分）66.17±12.80 39.94±8.76*#65.72±14.58 47.64±7.09*

2.5 心功能指标两组治疗前的6 min步行距离、LVEF、NT-proBNP、Ang-Ⅱ比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；经过治疗后，两组的NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平降低，6 min步行距离、LVEF升高，且治疗组治疗后的NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平低于对照组（P ＜0.05），6 min步行距离、LVEF高于对照组（P ＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后心功能指标对比Tab.5 Comparison of Cardiac function index between the two groups before treatment and after treatment ±s

表5 两组治疗前后心功能指标对比Tab.5 Comparison of Cardiac function index between the two groups before treatment and after treatment ±s

注：与治疗前对比，*P ＜0.05；与同期对照组对比，#P ＜0.05

组别治疗组对照组例数100 100时间治疗前治疗后治疗前治疗后6 min 步行距离（m）169.23±17.38 378.56±22.73*#171.36±21.04 236.14±19.69*LVEF（%）33.66±7.23 48.26±6.84*#32.74±8.90 40.47±6.13*NT-proBN（ng/L）1 316.84±304.46 526.17±83.58*#1 330.69±285.52 805.43±105.34*Ang-Ⅱ（ng/L）163.04±25.74 103.26±22.58*#165.36±24.86 133.70±18.21*

3 讨论

随着全球范围内老龄化加剧，CHF已经逐渐成为影响老年人生命健康的重要危险因素之一。CHF是由冠心病、炎症反应、高血压以及心肌病等多种因素导致的，其临床症状表现为乏力、水钠储溜、运动耐力减退以及呼吸困难等，会造成患者出现抑郁、恐惧、焦虑等心理疾患，严重降低患者的生活质量［7-8］。扶阳学派认为CHF的病机复杂多变、错综复杂、互为因果，CHF伴有痰浊、饮停、瘀血等症状阻碍三焦气机的通畅，故以三焦阴阳自合为基本原则［9］。本文以慢性心力衰竭患者为研究对象，以扶阳理论为指导，采用三焦次第疗法治疗CHF，旨在观察三焦次第疗法治疗CHF的临床价值。

中医认为，CHF属“心水”“支饮”“心胀”范畴，CHF作为三阴病，阴寒内生、阳气亏虚为其根本特点，应注重调理阴阳，从根本上，温散阴寒。三焦次第疗法以阳虚为其根本病因，以“阳为主导，次第治疗”为其治疗原则［10］，分三个阶段进行分治：第一阶段为中上焦气机不畅；第二阶段即下焦虚寒，气机不畅；第三阶段则是肾阳不足［11］。桂枝法中所取桂枝，其辛温通阳，启太阳之气交于太阴；生姜，辛香温散，温中散寒，具有通神明、除臭气之功。桂枝与生姜同用，可加强温散寒湿之力。经过桂枝法的温通，荡涤在中上焦的阴寒邪气，使中上焦气机得以运化，中土之枢机正常运转，上下焦之阳才能互相往来，三焦气机通畅调和才具有实现的基础。四逆法主方首推四逆汤，由附子、干姜、炙甘草组成。本文中治疗组的总有效率为82.00%，高于对照组（68.00%），证实三焦次第疗法能明显改善临床症状，四逆法附子，回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。四逆法在运用桂枝法的基础上，即中上焦得以温通之后，方能让阳气纳下从而使下焦阴寒得以温化，坎中之阳受到温补，方能使上焦之心阳得到温扶，从而使上中下三焦元气运化道路恢复，阴阳二气归根复位之路方能通畅。在中上焦得以宣、温、通之后予以第三阶段的填精固本之法培补真元，以期人体先后天相互滋生，相互为用，从而在层次及次第上实现“扶其真元”。法中附子补下焦真阳，菟丝子、淫羊藿、巴戟可填精益髓，诸药共用，可培本固元、充足精气，可大大增加临床治疗效果。

有研究［8，12］报道CHF患者极易出现生活质量下降，本文通过LHFQ评分评估患者的生活质量。三焦次第疗法分三个阶段对患者进行调理，桂枝法疏通中上焦，改善患者气喘、心悸、纳差等症状，四逆法调理中下焦，改善患者肢冷、畏寒等症状，三焦通畅，气机得以顺畅运行，进一步改善气喘、心悸等症状。填精固本法主补阳药、补气药，机体阳气恢复，正气逐渐充足，可改善神疲乏力、少气懒言、气喘气促等症状。本文结果显示两组治疗后LHFQ评分降低，而治疗组治疗后的LHFQ评分低于对照组，表明三焦次第疗法能有助于患者生活质量的提高。另外，治疗组治疗后的6 min步行距离增加最为显著，提示三焦次第疗法能改善CHF患者运动耐量。治疗组治疗后的LVEF得到了大大改善，由此可见，三焦次第疗法能改善CHF患者的心功能，可能与抑制心室重构相关。

NT-proBNP是由脑利钠肽原经过一系列变化而形成的一种多肽，是反映心力衰竭病情严重程度的重要指标［13-14］。心室重构是心力衰竭的病理生理基础，若肾素-血管紧张素系统被过度地激活，可诱发心力衰竭，而Ang-Ⅱ是RAS最关键的效应因子，它参与心力衰竭的发生和发展过程，可导致心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，血管功能紊乱，诱发心肌重构［15］。本文结果显示治疗组治疗后的NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平低于对照组，说明三焦次第疗法能降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平，减轻心脏负荷，从而改善心脏功能。

综上所述，三焦次第疗法治疗CHF的效果显著，能改善其临床症状，提高生活质量，增加运动耐量，降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ等神经内分泌激素活性，抑制心室重构，促进心功能的改善，值得临床推广，但由于本文观察例数较少，观察时间较短，可能与真实情况有所偏差，这需要做进一步研究。