两种入路治疗股浅动脉慢性闭塞性病变的疗效

厉建林 王磊 苗仁英 苗超峰 陈宁恒 张闯 李萌 张秀丽 宋燕 郭学利

郑州大学第一附属医院血管外科（郑州450052）

随着人口老龄化加剧，周围动脉疾病发病率逐年增多，若得不到有效治疗，有较高截肢致残风险［1］。股浅动脉慢性闭塞性（chronic total occlusion，CTO）病变是周围动脉疾病中常见类型，血流重建手术包括外科转流及介入微创，外科手术创伤较大，目前临床主要以介入微创治疗为主。传统介入手术多以对侧股动脉为入路经腹主动脉“翻山”后顺行开通病变血管，当遇股浅近端开口平齐病变或远端再返真腔困难时，需进一步使用专门CTO设备如旋磨开通导管、再返真腔设备等［2-4］，若仍不成功，主要补救措施为经肢体远端动脉穿刺辅助逆行开通［5-9］，甚至转为外科转流手术。本研究观察经肢体远端腘动脉入路逆行开通股浅动脉CTO病变的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2012年3月至2019年3月本院行介入微创治疗的股浅动脉CTO病变患者的病历及随访资料。纳入标准：（1）经CTA或MRA明确诊断为单纯性股浅动脉CTO病变，闭塞长度5 cm，血管直径4～10 mm；（2）有典型肢体缺血表现如间歇跛行、静息痛、组织溃疡或缺损。排除标准：（1）急性下肢动脉栓塞；（2）血栓闭塞性脉管炎；（3）辅助行膝下动脉穿刺；（4）术中行动脉切开取栓、斑块切除、转流手术；（5）严重心、肺、肝、肾功能不全，存在抗凝、抗血小板禁忌。患者仰卧位经传统股动脉入路顺行开通病变段血管（图1E-H）为FA组；俯卧位超声引导穿刺腘动脉入路逆行开通病变段血管（图1A-D）为PA组。共收集3 659例，最终纳入2 481例，其中FA组2 265例，PA组216例。

图1 患者相关影像资料Fig.1 Medical image data of patient

1.2 血管重建尽量尝试真腔开通病变血管，其次尝试内膜下开通，必要时使用CTO设备。斑块旋磨、开通导管突破近端纤维帽，加硬导丝、支持导管、微导丝及微导管通过钙化斑块，再返真腔设备返回真腔。成功建立“轨道”后导入球囊行逐级扩张，扩张后造影若显示血管重建成功（残余狭窄30%，无限流性夹层）则不置入支架，若不成功则根据病变长度置入合适支架并后扩张。

1.3 术后处理及随访手术结束后按压穿刺点15 min后给予加压包扎，嘱穿刺侧肢体制动24 h，术后给予低分子肝素（5 000 U，q12h）、扩血管（前列地尔10 μg qd ivgtt）维持应用3 d，出院前行CTA复查。口服“阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d”1年后改为单纯阿司匹林长期口服。出院后每月电话或微信随访一次，1、3、6、9、12个月后行彩超复查，目标血管再狭窄50%认为血流通畅。

1.4 统计学方法两组病历资料中连续变量采用t检验，分类变量采用χ2/Fisher确切概率法，等级变量采用秩和检验。本研究采用意向性分析。随访资料生存分析采用Kaplan-Meier，生存曲线比较采用Log-rank检验。数据处理采用SPSS 13.0，P ＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及基线特征两组一般资料相当，术前临床症状、肢体缺血等级及血管病变长度差异无统计学意义，两组病历具有可比性，见表1、2。

表1 两组患者基本资料Tab.1 Baseline patient demographic characteristics of two groups 例（%）

2.2 总体效果这项研究中92.1%患者血管重建成功，72.8%行支架置入，43.2%使用CTO设备。

2.3 随访情况共有2 263例（91.2%）完成1年随访，一期通畅率85%（FA组85.4%，PA组81.0%），保肢生存率88.1%（FA组88.4%，PA组84.7%），主要不利于心脑血管事件发生率11.4%（FA组11.1%，PA组14.8%）。

2.4 围手术期（30 d）事件围手术期病死率0.7%，不良事件（动脉夹层、远端栓塞、穿刺相关并发症）发生率8.9%（FA组8.8%，PA组10.2%）。

2.5 指标对比主要观察指标：技术成功率、围手术期病死率、一期通畅率及保肢生存率对比差异无统计学意义，见表3及图2、3。次要观察指标中CTO设备使用率、平均手术时间及透射时间FA组明显高于PA组（P ＜0.05）；余次要观察指标支架置入率、穿刺相关并发症、动脉夹层、远端栓塞及主要不利于心脑血管事件发生率差异均无统计学意义。

表2 术前两组病变情况Tab.2 Pre-operative lesion characteristics of two groups例（%）

表3 两组患者围手术期结果Tab.3 Perioperative outcomes of two groups 例（%）

3 讨论

图2 两组患者1年随访一期通畅率Fig.2 Primary patency at 1-year of two groups

图3 两组患者1年随访保肢生存率Fig.3 Amputation-free survival at 1-year of two groups

3.1 传统股动脉入路的挑战病变血管近端纤维帽形成时间相对较长，常较为坚硬［10］，股浅动脉近端开口平齐病变或残端过短，闭塞段严重钙化，普通导丝导管很难顺利通过，BANERJEE等［2］报道普通导丝导管通过率仅有51.9%。随着CTO设备不断改进，明显提高了开通成功率，但也显著增加医疗成本并且延长手术时间。股浅动脉CTO病变常较为复杂且极具有挑战性，即便使用设备突破纤维帽通过钙化斑块，内膜下成形常伴随10%～30%出现远端再返真腔困难［2-4］，这需进一步使用再返真腔设备，其成功率也仅有65%～87%［2-4］，并且反复多次尝试会明显增加操作相关并发症［3-4］。相反，病变血管远端斑块形成时间相对较短，导丝导管相对容易通过，UESHIMA等［5］报道逆行开通有更高一次通过率，这项研究结果也显示逆行开通更容易通过病变段血管更少使用CTO设备。很多研究报道当传统股动脉入路顺行开通失败后，穿刺肢体远端血管逆行开通可获得成功［5-8］。

3.2 腘动脉入路逆行开通的优势早期腘动脉穿刺入路需变换体位［5］，不仅操作不便并且并发症较多，使得推广受限。这项研究采用俯卧位超声引导腘动脉穿刺入路，并不增加围手术期不良事件发生，SANGIORGI等［7］对其长期随访未观察到不良事件发生增加。尽管目前可在患者不变换体位情况下实施远端血管穿刺，穿刺点多为膝下动脉，由于远端血管灌注不足及硬化严重经皮穿刺难度较大，学习周期长［11-12］，有时甚至需要外科显露，术中采取路图或动态造影引导穿刺术者不可避免地接受更多射线［11］。况且膝下动脉穿刺多为无鞘操作，当逆行置入撤出球囊时，会不规则撕裂穿刺点，造成止血时间延长，甚至止血困难进而增加血肿发生［11-12］。腘动脉管径相对较大，穿刺相对容易，离血管病变部位更近，术中支撑力及推送力更好，增加了导丝导管通过率，术中器械交换更加方便快捷，缩短了手术及透射时间，常作为首选的远端穿刺点［5，7］，UESHIMA等［5］研究报道腘动脉入路明显优于非腘动脉入路，并且腘动脉入路术者站在C臂尾侧操作可有效减少射线辐射。

3.3 本研究临床发现与局限性这项观察研究中两组主要临床观察指标（技术成功、围手术期死亡、一期通畅率及保肢生存率）差异无统计学意义，表明在治疗股浅动脉CTO病变时腘动脉入路可达到传统股动脉入路同样效果，很多研究报道结果与此一致［5-9］。CONRAD等［13］行多因素回归分析发现一期通畅率主要和病变严重程度有关，TASC II C/D病变是其独立危险因素，弱化了入路对其影响。本研究PA组1年一期通畅率81%与之前报道75% ～85%相当［6-8］，稍低于FA组85.4%，这可能和PA组更多TASC II C/D病变有关。PA组1年保肢生存率84.7%稍低于之前90% ～100%报道［7-9］，这可能和病例中更多重度缺血（卢瑟福4/5期）有关。次要观察指标中PA组CTO设备使用率更低，手术及透射时间更短，表明腘动脉入路比传统股动脉入路更加高效，UESHIMA等［5］也有类似报道。本研究为单中心、回顾性队列研究，结论有一定局限性，为进一步证实结论设计多中心、前瞻性、随机对照研究是必须的。

腘动脉可作为一个安全有效的入路治疗股浅动脉CTO病变，可作为股动脉的替代入路选择，尤其适合股动脉入路困难的患者。