老年2型糖尿病伴冠状动脉粥样硬化患者的生存质量影响因素分析

方燕龄 魏裕涛 肖新怀 徐米清 蓝丹 徐洁仪 江幸钻 姚建玲

广州医科大学附属第二医院1老年科，2科研管理科，3内分泌科，4心理科（广州510260）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最常见的糖尿病类型，其主要症状表现为持续性的血糖升高，造成各系统器官的并发症［1］。国际糖尿病联盟有数据表明，目前全球已有4.25亿糖尿病患者，其中我国约占30%，我国老年糖尿病患者逐年增加，其患病率约占老年人的20%［2-3］。T2DM患者首要的死亡原因是中心血管病变，其基础病变是冠状动脉粥样硬化（coronary arteriosclerosis，CAAS），慢性血糖升高是导致CAAS加重的风险因素［4-5］，老年冠心病合并糖尿病患者的冠状动脉常见多支弥漫病变，临床预后较差。健康有关生存质量（health related quality of life，HRQOL）是世界卫生组织推荐的健康指标，QOL评价能较全面地了解患者的心身健康［6］，因此关注老年T2DM合并CAAS患者的QOL具有重要的临床意义。自我管理能力是指慢性病患者能够管理自我身体疾病症状的能力，包括调整自身生理、心理和社会状态，并能够改变惯有的生活方式的能力［7］。有研究显示，通过提高患者的自我管理能力，能有效减少或延缓其并发症，是改善T2DM患者QOL的重要因素［8-9］。在临床实践中，影响QOL的因素繁多，本研究有鉴于此，旨在探索影响老年T2DM合并CAAS患者QOL的主要影响因素，并在此基础上提出改善QOL的方案，为糖尿病管理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择自2017年1月至2019年12月广州某三甲医院收治的120例老年T2DM合并CAAS患者，均符合下述的纳入标准和排除标准。

1.2 纳入标准（1）患者临床资料齐全；（2）符合临床糖尿病诊断标准；（3）均经冠状动脉CT血管造影（CTA）或者冠状动脉造影（DSA）明确影像学诊断：冠状动脉左前降支、主干、右冠状动脉及回旋支动脉中至少有一支血管狭窄大于20%，且所有血管狭窄小于50%；（4）年龄均为60岁或以上；（5）病程时间均为半年或以上；（6）具备日常生活大部分自理，具备基本阅读理解能力、基本书写能力，且无认知功能障碍，可以顺利完成本次研究工作中相关调查；（7）均知情同意本研究内容，并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）排除欠缺各项基本治疗资料以及非自愿的患者；（2）排除合并重要脏器器官严重疾病；（3）排除合并精神障碍疾病。

1.4 方法与调查工具对受试者进行问卷调查，使用的问卷如下：（1）《一般资料调查问卷》：根据受试者的实际情况制定，调查项目包括：①年龄、性别；②糖尿病家族史；③婚姻状况；④文化程度；⑤糖尿病病程；⑥血糖控制情况；⑦BMI（体质量指数）等信息。（2）《糖尿病特异性生存质量量表（DSQL）》：Cronbach′s α系数和劈半信度均大于0.8，与健康调查简表（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）的关联度为0.623。该量表包括生理功能、心理功能、社会关系及治疗4个维度共计27个条目，总分为135分。得分越高，则提示其生活质量越低；反之得分越低，则提示其生活质量越高［10-11］。（3）《糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）》：采用中国疾病预防控制中心开发的版本，Cronbach′s α系数、θ系数、Ω系数和劈半信度均大于0.8，有较好的内容、结构效度。该量表包括饮食、运动、血糖监测、足部护理及药物管理5个维度共计11个条目，总分为77分。得分越高，自我管理能力越好；反之，自我管理行为能力越差［12-13］。

1.5 统计学分析采用Excel 2007软件建立数据库，采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料的一般性描述用（±s），使用t检验；以例（%）代表计数资料，使用χ2检验；使用Pearson相关分析进行多变量之间的相关性分析，生活质量的多因素分析采用多重线性回归分析。使用受试者操作特征曲线（ROC），通过计算曲线下面积，遴选出预测QOL的指标。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析本研究最终纳入120例受试者，其中男61例，女59例，平均年龄（68.06±6.69）岁；大部分受试者只有小学及以下的文化程度；病程时间最短2年，最长45年，46.6%受试者的病程集中在5 ～10年之间；血糖控制方面，有34.17%的受试者血糖高于正常水平；42.5%的受试者体质量超重或肥胖。见表1。

2.2 受试者的自我管理行为情况受试者的SDSCA总分平均分为（36.92 ± 12.39），见表2。在自我管理行为中药物管理的平均分最高，说明受试者在按时按量用药方面的管理能力最优；但血糖监测维度的得分平均分最低，说明受试者在按医生要求测血糖、定期测量血压的管理能力最差。

表1 受试者的一般资料情况Tab.1 General characteristics of participants ±s

表1 受试者的一般资料情况Tab.1 General characteristics of participants ±s

项目性别男 女糖尿病家族史有 无婚姻状况有配偶无配偶文化程度小学及以下初中高中及以上糖尿病病程 5年5 ～10年＞10年血糖控制HbA1c ＜7%HbA1c 7%BMI低体重体重正常超重肥胖总分例数（%）61（50.83）59（49.17）58（48.33）62（51.67）108（90.00）12（10.00）91（75.83）14（11.67）15（12.50）31（25.83）56（46.67）33（27.50）79（65.83）41（34.17）5（4.17）64（53.33）35（29.17）16（13.33）生存质量得分74.00±20.00 67.83±22.05 79.52±19.03 62.97±20.52 71.19±22.68 70.34±17.73 84.64±22.03 70.88±20.43 58.73±20.34 65.55±17.25 69.23±22.08 79.00±22.08 63.66±18.74 85.05±19.23 80.40±13.08 67.88±21.02 72.46±22.51 77.13±21.41 70.97±21.41 t/F 值0.005 0.191 6.630 5.729 3.660 0.839 1.275 P 值0.115＜0.001 0.849 0.004 0.029＜0.001 0.286

表2 受试者的自我管理行为得分情况Tab.2 Self-management of participants ±s

表2 受试者的自我管理行为得分情况Tab.2 Self-management of participants ±s

SDSCA 评分维度饮食管理运动管理血糖监测足部护理药物管理条目4 2 2 2 1总分16.98±5.01 7.28±3.79 3.07±1.89 4.24±1.75 5.34±1.45各维度均分4.25±1.26 3.64±1.89 1.54±0.94 2.12±0.88 5.34±1.45

2.3 受试者的QOL 情况受试者的生存质量总分平均分为（70.97±21.41），由于每个维度内容的条目数不同，必须以每个维度除以条目数的平均分进行比较，维度均分越高，说明该维度的生存质量越差。见表3，生存质量中最好的维度是治疗维度，其次是社会关系维度，最差的是心理维度。

2.4 受试者QOL 的相关因素分析见表1，不同性别、婚姻状况以及体重指数的患者生存质量没有明显差异，不同文化程度、糖尿病病程、血糖控制情况以及有无糖尿病家族史的患者生存质量差异有统计学意义（P ＜0.05），其中，文化程度低、病程10年及以上、血糖控制差以及有糖尿病家族史的患者生存质量差。采用Pearson相关性分析可得，患者的年龄与生存质量得分之间呈正相关（r=0.453，P ＜0.001），说明年龄越大，患者的生存质量越低。患者的生存质量与自我管理行为总分则呈负相关（r=-0.457，P ＜0.001），提示自我管理行为越好，生活质量越好。对生存质量与自我管理行为的各维度得分作进一步相关性分析，发现大部分维度之间都存在明显的负相关关系。见表4。

表3 受试者的生存质量得分情况Tab.3 Scores of quality of life in participants

表4 患者的自我管理能力与生存质量各个维度的相关系数Tab.4 Correlation analysis between self-management ability and quality of life of participants

2.5 受试者QOL 影响因素的回归分析通过以上分析，发现与受试者生存质量相关因素包括：年龄、文化程度、病程、血糖控制情况、糖尿病家族史以及自我管理行为，以上述相关因素为自变量进行赋值（表5）。以受试者的QOL总分为因变量，以年龄、文化程度、病程、血糖控制情况、糖尿病家族史以及SDSCA得分为自变量，构建多重线性回归方程见表6，该方程的决定系数R2 =0.613，说明61.3%的生存质量变异能通过回归关系被自变量解释，其中文化程度和家族史的标准化回归系数分别为-0.037和-0.141（P ＞0.05），说明这两个因素对于回归方程分析的贡献不够显著。

通过筛除这两个自变量后，重新构建回归方程如下：

QOL=1.322×年龄+8.027×病程+24.336×血糖控制-0.358×SDSCA-54.626

由表7可见，年龄、病程、血糖控制和自我管理行为是影响受试者生存质量的重要因素，具体表现为年龄越大、病程越长、血糖控制以及自我管理行为越差，生存质量越差。从回归方程的标准化系数来看，血糖控制水平对生存质量的影响最大，其次为年龄、病程和自我管理行为。

表5 回归方程的自变量赋值表Tab.5 Status of independent variable assignment of regression equation

表6 受试者生存质量的初次回归模型Tab.6 Primary regression model of quality of life of participants

表7 受试者生存质量的最终回归模型Tab.7 Finally regression model of quality of life of participants

2.6 对受试者QOL 进行ROC 分析通过查阅国内糖尿病患者QOL研究结果，结合本研究实际情况，定义DSQL 80分为生存质量不良，DSQL ＜80为生存质量尚可。结合回归分析的结果，分别以年龄、病程、血糖控制水平和SDSCA得分作为预测因子，构建ROC曲线。其中，以SDSCA得分预测QOL的ROC曲线图见图1，其ROC曲线下面积（AUC）为0.698（95%CI：0.604 ～0.793，P ＜0.001），明显优于其它3个指标（表8）。利用SDSCA得分预测QOL可以达到中等水平的准确性，说明当患者保持良好的自我管理水平时，预示着患者的生存质量越高。

表8 受试者生存质量的ROC 分析一览表Tab.8 ROC analysis of quality of life of participants

图1 受试者生存质量ROC 曲线图Fig.1 ROC diagram of quality of life of participants

3 讨论

T2DM人群中有较高比例伴有冠状动脉粥样硬化，在两种疾病的协同作用下，心脑血管疾病的风险明显增加，伴随病变程度和范围进一步恶化，患者的生存质量普遍较差，一旦不作及时干预和管理，将诱发心绞痛以及心梗死等不良心血管事件的发生［14-15］。本研究结果显示，老年T2DM伴发CAAS患者生存质量总分为（70.97±21.41），明显低于文献报道的普通糖尿病患者水平［16-17］。其中，心理维度的生存质量最差，其次是躯体症状上的生理维度。结合回归分析和ROC曲线的结果，血糖控制对生存质量的影响最大，而血糖监测能力恰好是自我管理行为中最差的一环；提高患者的自我管理能力，对于改善QOL具有重要意义。

基于以上的研究结论，笔者认为提高老年T2DM伴发冠CAAS患者的生存质量，应从以下三方面入手：（1）提高患者的自我管理能力，尤其是血糖监测能力：患者的自我管理能力较差，尤其是对血糖的监测管理。血糖水平波动对于本病有较大的危害性，糖尿病本身就是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，有研究显示高血糖会持续破坏血管内皮细胞，抑制冠状动脉血管扩张，导致血管痉挛缺血；糖化血红蛋白高于正常水平的患者，发生心血管不良事件的风险性明显增加，其冠心病死亡率也显著上升［18-19］。已有研究［20］证实，通过对糖尿病患者开展培训，促进患者形成良好的自我管理行为，能够有效提高生存质量。因此临床上除了调整降糖、抗凝、调脂和降压等用药方案，还需要患者保持良好的自我管理能力，长期坚持治疗、监测可以减少血糖带来的损害，维持有质量的生活。在日常临床工作中，医护人员应对这类患者进行自我管理培训和干预，强调控制血糖水平的重要性，并督促患者自我血糖监测有效落实，提高患者医从性，按照医嘱定时定量服药以及定期随诊，以及健康饮食、规律运动等管理。（2）积极改善患者精神心理健康状况T2DM合并CAAS患者普遍患有不良的心理情绪，患者心理维度的生存质量最差。由于此类患者需要终身服药和监测血糖，还需要进行严格的饮食和药物管理，对心梗等心血管事件等并发症的担忧，加之日常活动受限，缺乏倾述的对象，获得的社会支持比较有限，容易导致产生抑郁焦虑的负性情绪，而不良情绪又会导致血糖、激素水平的不稳定，加剧患者躯体症状上的不适，造成“心理-生理”的恶性循环［21-23］。有研究显示通过加强患者的自我管理模式能有效改善患者的心理健康［8-9］，因此在日常临床工作中，有必要使用简易心理量表对这类患者进行测试，提前发现有不良情绪倾向的患者，加强医患和护患之间的交流，通过入院宣传教育使患者对自身疾病和自我护理有正确的认识，消除患者焦虑不安和低落抑郁的情绪，对改善患者的治疗效果和生存质量有着重要的促进作用。（3）关注年龄和病程等危险因素的影响除了以上两点，医护人员还需要密切关注年龄大、病程长的患者，在Framingham危险评分中，年龄和病程都是是冠心病发病的重要危险因素，发生急性心肌梗死等不良心血管事件的患者中，中老年患者（＞75岁）占1/3以上［24］，而且这类特殊人群的生存质量普遍较差，其并发症多、社会支持差，对治疗依从性要求更高，因此在自我管理能力培训上需要更加重点关注和定期随访。

综上，老年T2DM合并CAAS患者的生存质量普遍较差，心理健康值得关注，自我管理能力有待提高，尤其是对血糖的监控能力。临床工作者应提高患者的自我管理能力，管理年龄病程等危险因素，从而提高患者的生存质量。