连续血液净化对脓毒性休克患儿炎性指标及预后的影响

李杰 ， 李珍 ， 吴霏

（开封市儿童医院 1 重症监护室， 2 急诊科， 河南 开封 475000）

脓毒性休克多见于免疫低下的儿童， 可造成内脏多器官损伤， 严重威胁患儿生命安全。 现阶段， 针对脓毒性休克患儿，临床多通过机械通气、 液体复苏、 控制感染等措施帮助其延缓病情进展， 继而改善预后［1］。 然而部分患儿经治疗后， 仍会出现病情反复现象， 继发各种并发症， 从而加大治疗难度。 连续血液净化 （continuous blood purification， CBP） 又名连续肾脏替代治疗， 是一种外源性清除方式， 可在一定程度上减少血液循环中的水分和溶质， 维持内环境稳态［2］。 基于此， 本研究选取我院收治的脓毒性休克患儿90 例， 探讨CBP 对其炎性指标及预后的影响， 以期为临床治疗该病提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年 6 月至 2019 年 5 月我院收治的 90例脓毒性休克患儿作为研究对象， 根据治疗方法的不同分为两组各 45 例。 对照组男 27 例， 女 18 例； 年龄 5 个月 ～ 8 岁，平均年龄 （5.87 ± 1.32） 岁； 小儿危重病例评分表 （PCIS） 评分 56 ～ 65 分， 平均 PCIS 评分 （61.04 ± 2.89） 分。 观察组男 25例， 女 20 例； 年龄 5 个月 ～ 8 岁， 平均年龄 （5.93 ± 1.30） 岁；PCIS 评分 54 ～ 64 分， 平均 PCIS 评分 （61.08 ± 2.83） 分。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 可进行比较。

1.2 入选标准纳入标准： ①符合关于脓毒性休克的相关诊断标准［3］； ②具有 CBP 指征； ③患儿临床资料完善； ④急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ评分≥15 分。 排除标准： ①先天性免疫缺陷患儿； ②遗传代谢性疾病、 慢性肾功能障碍患儿； ③急性肺栓塞、 全身性炎性反应患儿； ④各种原因放弃治疗的患儿。

1.3 治疗方法对照组患儿行常规治疗： ①采用肺保护性通气策略进行机械通气； ②处理原发病并保证能量营养供给； ③依据本地细菌流行病学以及原发病学特点， 于确诊1 h 内予以患儿抗感染治疗， 获得药敏结果后改用窄谱抗菌药物治疗； ④确诊6 h 内完成液体复苏； ⑤在充分扩容基础上， 根据需要使用心血管活性药物； ⑥纠正水电解质平衡， 维护各器官功能等。观察组患儿在对照组基础上行CBP 治疗： 经患儿颈内静脉或股静脉插管， 并留置导管； 调节血液净化机 （北京戴博瑞克技术发展有限公司， 型号： DX-10） 至连续性静脉血液滤过模式，选择适宜的管路及聚砜膜， 随后进行体外循环管路血浆预冲；采用前后稀释法输注置换液， 其中A 液为3 000 mL 等渗盐水、500 mL 注射用水、 50 mL 50%葡糖糖溶液、 10 mL 氯化钾以及2 g 葡萄糖酸钙混合液， B 液为250 mL 碳酸氢钠， 同步输注，速率维持4 000 mL／h， 前后稀释方式输入量分别占置换液的80%和 20%， 血泵转速设置为 30 ～ 100 mL／min， 滤器更换频率为 1 次／24 h， 连续治疗 72 h。 血液净化开始时从血管通道动脉端推注5 000 IU 低分子量肝素钠注射液 （齐鲁制药有限公司， 国药准字 H20030428， 规格 0.2 mL ∶2 500 IU）， 之后每个小时追加上述剂量的四分之一。

1.4 观察指标①炎性指标： 比较两组治疗前、 治疗 3 d 后的血清降钙素原 （PCT）、 白细胞计数 （WBC）、 C 反应蛋白（CRP） 水平， 以全自动生化分析仪 （中山市新锐医疗设备科技有限公司， 型号： XR320） 测定。 ②预后情况： 比较两组的重症监护室转出时间、 28 d 生存率及并发症发生率。

1.5 统计学方法采用 SPSS 25.0 软件处理数据。 计量资料以表示， 采用 t 检验； 计数资料以百分比表示， 采用 χ2检验。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 炎性指标治疗前， 两组的 PCT、 WBC、 CRP 水平比较，差异无统计学意义 （P ＞0.05）； 治疗 3 d 后， 两组的 PCT、 WBC、CRP 水平均降低， 且观察组低于对照组 （P ＜0.05）。 见表 1。

表1 两组治疗前后的炎性指标水平比较 （）

表1 两组治疗前后的炎性指标水平比较 （）

指标 时间 观察组（n=45）对照组（n=45） t P PCT （ng/mL） 治疗前 39.16±5.58 38.50±5.71 0.555 0.581治疗 3d 后 27.35±4.82 33.04±5.26 5.350 0.000 t 值 10.744 4.718 P 值 0.000 0.000 WBC （×109/L） 治疗前 22.07±4.31 22.12±4.69 0.053 0.958治疗 3d 后 15.84±3.20 19.36±3.75 4.790 0.000 t 值 7.785 3.083 P 值 0.000 0.003 CRP （mg/L） 治疗前 59.34±7.95 60.81±8.02 0.873 0.385治疗 3d 后 30.65±6.23 39.27±6.41 6.469 0.000 t 值 19.055 14.074 P 值 0.000 0.000

2.2 预后观察组的重症监护室转出时间短于对照组， 28 d 生存率高于对照组， 并发症发生率低于对照组 （P ＜0.05）。 见表 2。

表 2 两组的预后情况比较 ［， n （%）］

表 2 两组的预后情况比较 ［， n （%）］

组别 n 重症监护室转出时间 （d） 28d 生存率 并发症发生率观察组 45 11.08±2.37 43 （95.56） 2 （4.44）对照组 45 13.42±3.16 37 （82.22） 9 （20.00）t／χ2 值 3.974 4.050 5.075 P 值 0.000 0.044 0.024

3 讨论

小儿脓毒症是由各类感染、 创伤引发的全身炎性反应综合征， 可进一步发展为严重脓毒症和脓毒性休克， 致使组织灌注不足、 器官功能障碍， 威胁患儿健康及生命安全［4］。 研究［5］表明， 当患者出现脓毒性休克症状时， 体内炎性介质呈瀑布样释放， 且种类繁多， 既有抗炎介质也有促炎介质， 不仅会促使机体炎性反应加重、 扩大， 还会造成免疫系统失衡， 故积极采取有效措施以阻断连锁炎性反应至关重要。 然而在现阶段， 临床抗炎、 抗感染措施仍以药物治疗为主， 效果不稳定且并发症较多。 因此， 积极探寻更为有效的治疗方式具有重要意义。

本研究结果显示， 两组治疗 3 d 后的 PCT、 WBC、 CRP 水平均降低， 且观察组低于对照组 （P ＜0.05）； 此外， 观察组的重症监护室转出时间短于对照组， 28 d 生存率高于对照组， 并发症发生率低于对照组 （P ＜0.05）； 表明连续血液净化可调节脓毒性休克患儿的炎性指标， 改善预后。 分析原因在于： CBP的作用机制主要体现在两个方面， 一是快速清除血液循环及组织中的炎性介质， 阻断其对组织器官的进一步损害， 即使在炎性反应晚期， 也可有效保护血管内皮细胞， 促进机体免疫内稳态重建； 二是能够纠正酸中毒、 肠壁水肿以及高代谢状态， 提高肺氧合能力， 调节脏器血液灌注， 进而为手术、 药物应用等治疗创造条件［6］。 与常规治疗不同的是， CBP 能够持续稳定地调节电解质及水盐代谢， 按需提供营养及药物治疗， 同时稳定血流动力学［7-8］。 另外， CBP 清除溶质的方式主要为吸附、 对流以及弥散， 通过吸附可有效清除患儿血液中的肽类、 TNF 三聚体等大分子物质； 通过对流可有效清除PCT、 CRP 等中分子物质； 通过弥散则可有效清除尿素氮等小分子物质。 由于可在保证有效循环血量的同时， 平稳消除炎性因子、 减轻血管内皮细胞损伤、 改善内环境， 故CBP 可有效调节各项炎性指标， 保护脏器功能， 促进免疫平衡状态的恢复， 进而缩短治疗时间，提高临床救治成功率。 联合抗凝治疗， 则可有效抑制体外循环中凝血系统的活化， 预防深静脉血栓等并发症的发生。

综上所述， 连续血液净化可调节脓毒性休克患儿的炎性指标， 改善预后， 值得临床推广应用。