全周期分阶段护理在载药微球治疗肝癌患者中的应用

肖书萍，肖 芳，郑传胜，阚雪峰，饶亚丽，葛 艳，李 玲，陈冬萍

虽然肝癌患者TACE 术开展至今已近40年，介入手术技术和护理经验也较成熟，但随着栓塞材料不断更新，患者在治疗中出现的不良反应的观察和临床护理也应不断的跟进［1］。相比于传统TACE治疗，载药微球作为新型的栓塞材料，治疗费用更高；导致患者对治疗效果往往寄于较高的期望。另外由于TACE 手术需要反复进行，患者和家庭需承受极大的精神和经济负担，如何使患者更好地带瘤生存，取得家庭和社会的支持，治疗过程中全周期的跟踪护理至关重要。而目前更多是针对患者住院期间症状、 体征及心理的护理，缺乏对患者的身、心、社、灵各方面的全方位护理及疾病进展各阶段动态变化的针对性护理。本研究根据前期研究及肝癌患者病程特点，将载药微球-TACE（D-TACE）手术患者分为术前准备期、手术期、术后恢复期、出院准备期及出院调整期5 阶段针对性护理，以此来改善D-TACE 对肝癌患者的治疗和护理。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取 2019年1月至 2019年8月在三甲医院介入科住院的90 例行D-TACE 治疗的患者为研究对象。纳入标准：①临床上诊断为原发性肝癌并行D-TACE 治疗的患者；②年龄≥18 岁；③患者无精神、意识及沟通障碍。排除标准：有严重的心肺肾等其他脏器损害的。本研究共纳入肝癌行D-TACE 治疗患者90 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各45 例。无死亡及失访患者。两组文化程度、介入治疗次数、介入治疗栓塞药物及剂量、入院时肝肾功能等基线资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组的干预方法

1.2.1.1 成立护理干预小组：干预小组由介入科主任医师、主任护师各1 名，主管护师、护师各2 名、护士及介入方向的护理研究生1 名，共7 名成员组成。其中介入科主任医师与主任护师负责流程管理及研究方向的把控；主任护师与研究生负责数据录入与统计分析；主管护师与护师为干预措施主要实施人员。

表1 两组干预前一般资料比较

1.2.1.2 制订干预方案：在查阅资料基础上，通过质性研究的现象学研究法，对20 例行D-TACE 术的患者进行非结构性访谈，并以Colaizzi 现象学研究方法进行资料分析。将D-TACE 术的患者入院后的护理过程调整为术前准备期、手术期、术后恢复期、出院准备期及出院调整期等5 个阶段，找出D-TACE不同阶段患者的需求，制订全周期分阶段的护理干预措施，符合患者5 个时期真实需求的动态变化，满足患者身、心、社、灵的不同需求。同时按照5 个阶段编制健康手册，内容与干预措施完全吻合，各阶段均涉及知识普及篇、药物指导篇、生活护理篇、康复指导篇等。

1.2.1.3 干预措施的实施 在介入科常规护理的基础上，由干预小组的4 名成员对患者实施全周期分阶段的护理干预。其中2 名病房护士负责术前准备期、术后恢复期、出院准备期、出院调整期的护理，另2 名护士负责手术期护理。干预小组的成员经过统一培训。理论知识部分以授课的形式集中培训；情感支持技巧、康复技能等采用理论授课和床旁示范法进行培训。经过考核通过后，开展研究。具体实施方案如表2 所示。

表2 D-TACE 患者5 期护理措施

1.2.2 对照组干预方法 对照组接受介入科常规护理与随访。由责任护士给予术前准备、术中护理、术后康复指导及出院前健康教育等，出院前再次强调饮食、活动、用药、复查等的重要性；出院后由介入科责任护士给予常规电话随访。考虑伦理问题，在研究结束时向对照组的患者及家属发放同样的健康手册，并根据情况给予指导。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 生命质量：选用癌症患者生命质量测定量表（FACT-G 中文版v4.0），其已广泛用于各种类型的癌症及各种慢性疾病，具有较好的信效度、反应度及可行性［5］。该量表共 4 个模块（生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况），27 个条目，总分108 分。得分越高，患者生命质量越高。分别于患者术后当天及术后1 个月以当场发放或电话回访方式收集资料。本研究数据分析结果显示，4 个模块的内部一致性系数范围为0.730～0.909，具有较好的信度；通过探索性因子分析提取出4 个主成分，显示与量表构想相符合，具有较好的结构效度。

1.2.3.2 患者满意度：选用我院《住院患者体验与满意度评价表》，其由护理部按照三甲医院评审要求并结合患者的护理需求设计，共16 个条目及1 项开放性提问，满分为100 分。分别于患者术后当天及术后1 个月以当场发放或电话回访方式收集资料。

1.2.3.3 再入院复查率：在患者出院3 个月后统计两组的再入院复查率（再入院复查人数/该组总人数×100%），再入院复查人数包括住院复查及门诊复查患者。

1.2.3.4 脐周腹部脂肪厚度：因肝癌患者可能存在腹水、白蛋白低及水肿现象，故未采取体重、白蛋白水平等测量方式来监测患者营养状况，而在患者影像学检查时可采用医学影像PACS 工作站测量长度工具对患者腹部脐水平左、 右2 cm 处脂肪厚度进行准确测量，故将两侧脂肪厚度的平均值作为患者的腹部脐周脂肪厚度进行统计分析，用以反映患者营养状况。分别于患者手术前与术后3 个月复查时测量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件。人口学资料、患者患病情况、肝肾功能等采用例数、百分比描述性统计；生命质量采用均数±标准差进行描述统计；介入治疗主要药物及剂量的比较采用连续性矫正的χ2检验，两组基线资料、各时间点的患者生命质量、满意度、再入院复查率等的比较采用t 检验或χ2检验，腹部脐周脂肪厚度的比较采用协方差检验分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后生命质量的比较

手术后观察组患者的生命质量在情感状况维度上得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在生理状况、社会/家庭状况两组差异无统计学意义（P＞0.05）；而在功能状况维度上观察组患者的得分低于对照组（P＞0.05）。出院后观察组生理状况得分高于对照组（P＜0.05）；在社会/家庭状况、 情感状况这2 个维度以及生命质量总分上差异具有显著的统计学意义（P＜0.01）；出院后观察组在功能状况维度上得分高于对照组（P＞0.05）。见表3。

表3 两组干预后生命质量比较 ，分

表3 两组干预后生命质量比较 ，分

项目 手术后 t 值 P 值 出院后 t 值 P 值观察组（n=45） 对照组（n=45） 观察组（n=45） 对照组（n=45）生理状况 23.4±3.2 22.0±4.1 1.789 0.077 25.1±2.2 24.1±2.6 2.002 0.048社会/家庭状况 18.4±6.0 16.0±7.0 1.735 0.086 15.2±3.3 12.2±4.6 3.544 0.001情感状况 19.1±2.8 17.6±3.2 2.349 0.021 19.7±2.4 16.9±3.2 4.730 0.000功能状况 13.5±3.9 15.1±3.9 -1.882 0.063 16.3±3.8 14.9±3.6 1.830 0.071生命质量总分 74.5±9.6 70.8±9.9 1.805 0.074 76.3±6.8 68.1±7.8 5.280 0.000

2.2 两组干预后患者满意度的比较

观察组的患者满意度在手术后、 出院后均高于对照组，二者差异具有统计学意义（P＜0.01），见表 4。

表4 两组干预后患者满意度比较 ，%

表4 两组干预后患者满意度比较 ，%

出院后观察组（n=45）手术后对照组（n=45）满意度 99.67±0.67 98.16±2.66 99.93±0.25 98.98±1.37 t 值 3.691 4.591 P 值 ＜0.001 ＜0.001项目 对照组（n=45）观察组（n=45）

2.3 两组干预后再入院复查率

比较研究结束时，观察组再入院复查率明显高于对照组，二者差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组干预后再入院复查率比较 n（%）

2.4 两组干预前后脐周腹部脂肪变化的比较

由于部分患者未再入院复查，因此本研究将干预前、 后进行了脐周腹部脂肪厚度检测的21 例观察组患者与22 例对照组患者进行比较，观察组干预后脐周腹部脂肪厚度较干预前的减少量明显低于对照组，见表6。将干预前脐周腹部脂肪作为协变量进行方差分析，结果显示，本研究采用的干预手段在两组间存在差异（P＜0.05），见表7。

表6 两组干预前后脐周腹部脂肪变化的比较

表6 两组干预前后脐周腹部脂肪变化的比较

干预前、后脐周腹部脂肪差值/mm观察组（n=21） 8.73±4.09 8.24±4.47 0.49±2.01对照组（n=22） 6.91±3.74 5.52±3.21 1.40±1.27组别 干预前脐周腹部脂肪/mm干预后脐周腹部脂肪/mm

表7 两组干预前后脐周腹部脂肪变化的协方差分析（因变量：干预后脐周腹部脂肪）

3 讨论

3.1 全周期分阶段护理可显著提高肝癌D-TACE术后患者的生命质量

在本研究结果中发现，干预后观察组患者在手术后的生命质量仅在情感状况维度上得分明显高于对照组，差异具有统计学意义，这说明通过心理支持、 心理辅导等护理措施可以帮助D-TACE 术后患者减轻心理负担。而在生理状况、社会/家庭状况两个维度及生命质量总分虽得分高于对照组，但两组差异无统计学意义，而在功能状况维度上观察组患者的得分低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因为D-TACE 术后会出现不同的栓塞综合征：腹痛、发热、恶心呕吐、疲乏、肠梗阻等症状［6］，在生理水平上带来比较重的负担，通过护理手段不能完全消除术后各种不适症状。研究结果还显示，出院后两组在功能状况维度上得分高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因在于TACE 治疗是一种常用的姑息性治疗方式，它能杀伤肿瘤，但难使肿瘤完全坏死［7-9］，这可能是两组差异不明显的原因。而在出院后两组患者的生命质量在生理状况、社会/家庭状况、情感状况这3 个维度以及生命质量总分上均表现为观察组得分高于对照组，且在生理状况维度得分差异具有统计学意义，主要原因在于D-TACE 对肝癌患者治疗的疗效起效快，这与诸多研究结果一致［10-12］。在社会/家庭状况、情感状况这2 个维度以及生命质量总分上差异具有显著的统计学意义，这是由于出院后患者仍会表现出一定的术后栓塞综合征的表现，患者会对疾病恢复的信息不足，而反复治疗所致的经济负担，使患者降低对疾病治疗的信心，这些负面情绪影响患者疾病的恢复［13-14］；在出院后告知患者保持良好的生活方式，分享一些比较成功的案例，且医护人员做到定期回访和及时了解患者在生活中遇到的问题，帮助解答，增加患者对疾病治疗的信心。这些均会在很大程度上帮助患者积极应对疾病，尽早适应社会和家庭生活。

3.2 全周期分阶段护理可显著提高肝癌D-TACE患者的满意度

由本研究结果数据显示，采用全周期分阶段护理，其护理满意度不论是在手术后还是出院后均高于对照组，且具有显著的统计学差异。由此可见，在行D-TACE 术的肝癌患者中采用全周期分阶段护理手段有助于患者恢复；同时通过提供疾病的相关知识以及相关正向的康复信息，不断提高患者的疾病知晓度及战胜疾病的信心等，进而不断提高患者对护理工作的满意度。这与相关研究结果一致［15-17］。

3.3 全周期分阶段护理可明显提高肝癌D-TACE患者的再入院复查率

D-TACE 术后，一方面某些患者由于病情好转，忽视疾病的严重性及复发性，另一方面部分患者由于对疾病本身缺乏信心或缺乏入院复查的社会/家庭支持，不愿意再次入院复查。但TACE 术后存在较高的复发转移率，远期疗效尚不理想［18］，这在很大程度上会影响患者的生存期及生存质量。而指南也推荐首次 TACE 术后 5～7 周要进行 CT 和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查，然后每隔 2～3 个月随访［19］。因此，提高肝癌 D-TACE患者再入院复查的依从性十分重要性。在本研究结束时数据显示，全周期分阶段护理的患者再入院复查率明显高于对照组，且差异有统计学意义，主要原因在于本研究进行了合理有效的干预手段，在患者住院期间向患者讲解TACE 治疗进行复查的必要性，在出院调整期积极进行随访，完善床位预约服务。一方面提高患者再入院复查的意识及对治疗依从性的重视，另一方面为其提供了良好的再入院路径，使其更方便、更快捷进行再入院复查。说明了本次研究所采用的干预措施在很大程度上为患者提供了良好的延续护理，帮助患者更好的进行疾病的长期管理。

3.4 全周期分阶段护理可明显减少肝癌D-TACE患者的脂肪流失

人体的脂肪大约有一半贮存在皮下组织。在一定的时间范围内，机体增加或减少的体重称为肥胖组织，是人体脂肪组织的一部分，通过测量腹壁皮下脂肪的厚度，不仅可以了解皮下脂肪的厚度，而且可以帮助判断营养吸收状况［20］。研究数据显示，观察组干预后脐周腹部脂肪厚度较干预前的减少量（0.49 mm）明显低于对照组（1.40 mm），且本研究采用的干预手段在两组间存在差异（P＜0.05）。这说明了全周期分阶段护理可有效维持或减少患者的脂肪流失状况。这主要体现在肝癌患者D-TACE 治疗后各种栓塞后不良反应的出现导致患者进食减少；反复住院导致家属的疲惫甚至嫌弃，使得患者心理负担重或患者得不到照顾致营养缺乏，进而表现为腹部脂肪消减。而全周期分阶段护理可在患者住院期间、出院后及时进行营养评估，给予正确的饮食指导，并督促家属给予支持，使患者保持合理的饮食、建立良好的术后休养氛围，最终利于患者康复。

4 小结

肝癌管理的目标是“控制癌症”，以降低其发病率和死亡率，并改善其生活质量［21］。D-TACE 治疗前后患者的生理和心理反应与传统TACE 治疗相比有显著的差异，要取得较好疗效，不但需要医生精湛的介入手术技术，还需护理人员良好的配合。本研究以前期文献研究及质性访谈为依据，通过全周期分阶段护理持续地为患者提供针对性、动态性的护理服务，可有效改善肝癌D-TACE 患者的生命质量，提高患者对护理服务满意度及再入院复查率，减少身体营养流失。不仅可以改善D-TACE 对肝癌患者的治疗，同时为癌症患者的延续护理提供理论依据。