疏肝补肾方序贯疗法对子宫内膜异位症不孕患者子宫内膜容受性的影响

赵琳琳 胡春杨

子宫内膜异位症是由多种因素导致子宫内膜组织、间质异常生长或浸润，浸润在子宫内膜以外部位的临床症状[1]。子宫内膜异位症的主要病理特征为内膜组织纤维化和周期性出血，可引起痛经、月经不调、盆腔痛等症状，甚至引起不孕[2]。子宫内膜异位症属于激素依赖性病变，西医药物保守治疗以激素治疗为主，虽对缩小异位病灶具有积极意义，但停药后病灶易复发，长期使用易产生药物副作用[3]。子宫内膜异位症不孕属中医“不孕”“癓瘕”等范畴。肾主生殖，中医认为妊娠的必要条件为肾精充足，子宫内膜异位症不孕是以肾虚为本，气滞血瘀为主要病机，同时中医治疗当顺应妇女经期气血盈亏的规律，进行中医分期治疗，以获得更大的临床疗效[4]。本研究对43例子宫内膜异位症不孕患者在西医药物治疗的基础上，联合疏肝补肾方序贯疗法治疗，探讨其对患者子宫内膜容受性的影响，为临床研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

将北京航天总医院妇产科2018年10月至2020年5月收治的86例子宫内膜异位症不孕患者作为本实验对象，按照随机数字表法将全部患者分为对照组与治疗组，每组43例。治疗组中年龄21～40岁，平均年龄(28.47±3.09)岁，不孕病程(27.43±8.10)个月，月经周期26～33天，平均(30.18±2.29)天，病变类型分为卵巢型10例，腹膜型11例，混合型22例；r-AFS卵巢分期分为Ⅰ期18例、Ⅱ期25例。对照组中年龄22～39岁，平均年龄(28.35±3.15)岁，不孕病程(27.28±8.24)个月，月经周期27～32天，平均(30.11±2.20)天，病变类型分为卵巢型13例，腹膜型10例，混合型20例；r-AFS卵巢分期分为Ⅰ期20例、Ⅱ期23例。两组在不孕病程、月经周期、年龄、病变类型、临床分期等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本科研经北京航天总医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)符合《子宫内膜异位症的诊断和治疗规范》中的相关诊断标准[5]；(2)符合《临床诊疗指南》中不孕的诊断标准；(3)患者肝肾功能、心电图无显著异常；(4)签订知情同意书，自愿参与本研究；(5)月经周期正常。

1.3 排除标准

(1)男方引起的不孕；(2)伴有子宫腺肌病、宫腔粘连、子宫肌瘤、多囊卵巢综合症、甲状腺异常等病变；(3)对本文的药物过敏；(4)伴有其他急慢性感染病变；(5)输卵管不通或畸形等器质性病变引起的不孕；(6)近1个月内使用激素、避孕药物等；(7)机体其他重要器官严重病变；(8)符合外科手术治疗指征；(9)参与其他相关研究。

1.4 脱落标准

(1)依从性差，未按医嘱入药或定期检查；(2)自动退出研究；(3)失访者。

1.5 治疗方法

对照组：采用米非司酮治疗，月经周期第1天开始口服米非司酮片(上海新华联制药有限公司，规格：25 mg，批准文号：国药准字H10950202，生产批号：20180922、20190724、20200130)，每日1次，每次25 mg，连续治疗3个月。

治疗组：在对照组基础上，联合疏肝补肾方序贯疗法治疗，排卵前进行疏肝理气、活血散瘀法治疗，方中组成柴胡15 g，丹参20 g，香附10 g，茯苓15 g，炒白术20 g，赤芍10 g，桂枝10 g，川断10 g，鳖甲10 g，菟丝子10 g，山茱萸10 g。排卵后给予疏肝理气，补肾固胎法治疗。方剂组成：续断30 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，柴胡10 g，丹参10 g，淫羊藿15 g，鹿角片10 g，香附10 g，随症加减。气虚者，加黄芪20 g，党参20 g；痛经者，加延胡索15 g，乌药10 g；肛门坠痛者，加羌活15 g；腰痛者，加杜仲10 g，川断10 g。每日1剂，水煎后收汁200 mL，早晚分两次温服，连续3个月经周期。

1.6 观察指标

1.6.1 两组患者总有效率的比较 参考《中药新药临床研究指导原则》中临床疗效标准拟定[6]，(1)痊愈：临床症状完全消退，异位病灶完全消失；(2)显效：临床症状显著好转，异位病灶大小缩小至少一半；(3)有效：临床症状好转，异位病灶大小缩小低于一半；(4)无效：症状体征均未发生明显改变。总有效率为痊愈、显效、有效的总病例数占所有病例数的百分率。

1.6.2 两组患者子宫内膜厚度、病灶面积的比较 运用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦HD5系列)，于卵泡成熟日(即卵泡直径大于18 mm时)，采集患者子宫内膜厚度，测量异位病灶的最大截面短径和长径，记录病灶面积为1/4×长径×短径×π。

1.6.3 两组患者子宫内膜类型的比较 评估子宫内膜的类型，包括A型，表现为三线征；B型为肌层与内膜回声一致；C型肌层回声弱于内膜。

1.6.4 两组患者子宫血流动力学的比较 检测治疗前后两组患者子宫内膜的血液动力学水平，包括阻力指数、搏动指数、平均血流速度等。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗后，治疗组中40例患者治疗有效，总有效率为93.02%；对照组中35例患者治疗有效，总有效率为81.40%。治疗后，治疗组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度和病灶面积的比较

治疗前，两组患者的子宫内膜厚度、病灶面积无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的子宫内膜厚度显著升高，病灶面积显著降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的子宫内膜厚度高于对照组，病灶面积低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度、 病灶面积的比较

2.3 两组的子宫内膜类型比较

两组治疗后子宫内膜类型明显改善，治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组患者治疗前后子宫内膜类型的比较(例)

2.4 两组患者治疗前后子宫血流动力学的比较

治疗前，两组患者的阻力指数、搏动指数、平均血流速度无明显差异(P>0.05)。治疗后，两组患者的阻力指数、搏动指数明显降低，平均血流速度明显升高(P<0.05)；治疗后，治疗组的阻力指数、搏动指数低于对照组，平均血流速度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组患者治疗前后阻力指数、搏动指数、 平均血流速度的比较

3 讨论

子宫内膜异位症可引起盆腔解剖结构的改变，还能降低卵巢排卵功能，影响精卵运输结合和受精卵着床，是导致不孕的重要原因。中医认为子宫内膜异位症的根本病机为气滞血瘀，进而引起胞宫瘀血阻滞，胞脉不通，两精失于相搏，发为不孕。且不孕的根本在于肾精亏虚，肾精气阴阳盛衰决定生殖功能，肝郁气滞是引起不孕的重要因素[7]。中医序贯疗法顺应月经期间气血盈亏的变化规律，迎合阴阳消长变化，调节肾脏阴阳，发挥调经、留种的目的。排卵前是卵泡发育的主要时期，当以疏肝理气、活血祛瘀为主要治疗原则，以促使卵泡发育，改善盆腔环境[8]。方中柴胡能疏肝解郁，和解表里；丹参能活血通经，止痛化瘀，除烦清心；香附可解郁行气，调经止痛；茯苓能健脾宁心，渗湿利水；白术能益气除湿，散瘀消食；赤芍清热凉血，止痛散瘀；桂枝温经通脉，助阳化气，解肌发汗；川断补肝益肾，止崩漏；鳖甲软坚散结，潜阳滋阴。全方合用，共同发挥疏肝解郁，活血化瘀，温经通脉，补肝益肾，软坚散结的作用。排卵后为精卵结合、受精卵着床的重要时期，肾脏由重阴逐渐转为重阳，中医治疗当以补肾安胎为主，疏肝理气为辅，以稳固胎元[9]。方中白术能益气除湿，散瘀消食；菟丝子能滋肝补肾，缩尿固精；山茱萸补肝益肾，涩精固脱；香附可解郁行气，调经止痛。川断补肝益肾，止崩漏；旱莲草滋肝补肾，凉血止血；女贞子滋肝补肾；柴胡能疏肝解郁，和解表里，丹参能活血通经，止痛化瘀；淫羊藿能补肾助阳；鹿角片能益肾补虚，强精活血；全方合用发挥滋肝补肾，涩精固脱，行气解郁，通经止痛的作用。本研究结果发现，治疗组的疗效明显高于对照组，治疗后病灶面积低于对照组，结果提示，疏肝补肾方序贯疗法可有效提高子宫内膜异位症不孕的疗效，进一步缩小患者病灶的面积。

子宫内膜容受性是评估子宫接受胚胎能力的重要指标，可反映子宫内膜允许胚胎黏附、定位、着床的状态[10]。子宫内膜厚度受雌孕激素的调节呈周期性改变，可间接体现内膜的功能，适宜厚度的子宫内膜是胚胎着床的重要条件[11]。子宫内膜在超声检查下呈现A、B、C三种类型，正常健康的子宫内膜血管增粗增长，呈现明显的A型三线征，最有利于胚胎着床，其妊娠率明显高于其他两个类型[12]。子宫内膜血流动力学水平是反应子宫血管灌注状态的重要标志，血液信号丰富为胚胎着床提供必要条件[13]。本研究结果发现，治疗组治疗后的子宫内膜厚度高于对照组，子宫内膜类型及血流动力学高于对照组。结果表明，疏肝补肾方序贯疗法可进一步改善子宫内膜异位症不孕患者的子宫内膜容受性，对提高临床妊娠率具有积极临床意义。

综上所述，疏肝补肾方序贯疗法可提高子宫内膜异位症不孕的疗效，缩小病灶面积，提高子宫内膜容受性，具有良好运用价值。