99mTc-甲氧基异丁基异腈引导甲状旁腺切除术对继发性甲状旁腺功能亢进的疗效分析△

徐栋 陈隽 周佳青 王家东

(上海交通大学医学院附属仁济医院头颈外科 上海 200001)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathy-roidism，SHPT)是慢性肾病(chronic kidney disease， CKD)引起的一种常见疾病。主要临床表现为钙磷代谢紊乱、异位钙化和骨折。SHPT是心血管事件和死亡的重要预测因子，影响患者的生活质量和生存时间[1]。随着终末期肾病(end-stage renal disease ESRD)治疗水平的不断提高，患者的存活率提高，生存时间也不断延长，导致SHPT的发病率不断增加[2]。截至2014年，中国已有近34万例患者接受了血液透析，大约67%的ESRD患者透析后存在不同程度的甲状旁腺功能亢进[3]。SHPT药物治疗无效的患者通常需要手术切除甲状旁腺。目前常用的手术方式是甲状旁腺全切除联合前臂移植术(total parathyroidectomy with autotransplantation, TPTX+AT)，能明显改善CKD患者的血生化及骨密度指标。然而，传统的手术方法必须依靠临床经验辨别甲状旁腺与周围组织，难免存在一些遗漏和错误。近年来锝99标记的甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)引导甲状旁腺切除术已被证实能减少SHPT的复发，提高手术成功率[4]。因此，本研究观察比较甲状旁腺切除术与99mTc-MIBI引导甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进对生化和骨密度指标的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年9月～2018年8月在我科接受手术治疗的SHPT患者127例，随机分为对照组60例和实验组67例。对照组行传统甲状旁腺全切除联合前臂移植术，其中男性24例、女性36例；平均年龄为(53.0±9.2)岁。实验组67例行99mTc-MIBI引导甲状旁腺切除联合前臂移植术，其中男性31例、女性36例；平均年龄为(50.0±9.7)岁。所有患者术前均诊断为ESRD，并进行了6～14年的血液透析治疗。所有患者术前均进行血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH；参考值范围为12～72 pg/mL)、血钙、血磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)等生化指标检测，并同时进行骨密度测定。

1.2 手术方法 对照组患者取颈部低领状弧形切口，根据术中探查和术前影像学检查确定增生的甲状旁腺，随后完整切除。实验组患者术前1 h静脉注射37 MBq的99mTc-MIBI，术中取颈部低领状弧形切口，暴露甲状腺背侧后应用γ探针测量可疑结节的放射量。当测量值大于甲状腺背景放射量时，即认定为甲状旁腺，予以完整切除。所有患者均行前臂自体移植术。选取颜色相对健康、血供良好、质地正常的甲状旁腺腺体约60 mg，匀浆后移植入非动静脉瘘一侧的前臂肱桡肌内。

1.3 术后随访 术后第1天测定PTH、血钙、血磷、ALP等生化指标。术后观察患者有无手足麻木、抽搐等症状。抽搐患者静脉注射10%葡萄糖酸钙10 mL(6～8 g/d)，有持续轻度手足麻木的患者长期口服碳酸钙和维生素D治疗。所有患者每周行2～3次血液透析治疗。随访12个月，记录2组患者的PTH、血钙、血磷、ALP等生化指标。所有患者分别于术前和术后12个月行骨密度检查。本研究认为术后PTH水平<72 pg/mL为手术成功，若术后随机PTH>400 pg/mL，即认为疾病复发。

2 结果

2组患者的性别、年龄、透析年限、手术用时等临床数据差异无统计学意义。对照组共切除异常甲状旁腺234枚、甲状腺组织5枚、脂肪组织9枚、淋巴结5枚，病理符合率为92.5%；实验组共切除异常甲状旁腺273枚，病理符合率100.0%，差异有统计学意义。对照组在术中发现异位甲状旁腺13枚，其中甲状腺内2枚、气管食管沟11枚；实验组在术中发现异位甲状旁腺22枚，其中甲状腺内6枚、气管食管沟11枚、胸腺内3枚、颈鞘内2枚。在随访期间，对照组有10例患者出现PTH>400 pg/mL，其中3例为甲状腺内异位甲状旁腺复发，4例为胸腺内异位甲状旁腺复发，3例为前臂移植物复发。而在实验组中，仅有2例患者出现前臂移植物复发的情况，未出现颈部复发，差异有统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 对照组和实验组临床数据比较

对照组及实验组术后第1天的PTH、血钙、血磷、ALP等指标均较术前明显降低(P值均<0.01)，提示手术治疗有助于改善SHPT患者的生化指标。2组患者间的术前PTH、血钙、血磷、ALP等指标差异无统计学意义；实验组患者的术后PTH、血钙、血磷、ALP等指标均明显低于对照组(P值均<0.05)，提示99mTc-MIBI引导甲状旁腺切除术较传统手术方式能更大程度地改善SHPT患者的生化指标(表2)。

对照组及实验组患者均有不同程度的骨质疏松，2组患者术后第12个月的骨密度值及T评分均较术前明显升高(P值均<0.05)，提示手术治疗有助于SHPT患者改善骨密度。2组患者间的术前骨密度值及T评分差异无统计学意义；实验组患者术后的腰4节段T评分改善程度明显高于对照组(P=0.029)，2组患者间腰1～3节段和股骨颈的骨密度值及T评分差异无统计学意义，提示99mTc-MIBI引导甲状旁腺切除术较传统手术方式能更大程度地改善SHPT患者的腰4节段T评分(表2)。

表2 患者术前、术后生化指标及骨密度指标变化

3 讨论

随着医疗水平的日益进步，血液透析患者的生存时间逐渐延长，但往往存在严重的矿物质代谢和骨代谢紊乱。SHPT是造成CKD患者矿物质代谢和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)的主要原因，因此治疗SHPT也是治疗和预防CKD-MBD的重要措施[5]。早期SHPT患者的药物治疗主要包括拟钙剂、活性维生素D冲击等，对于药物治疗效果不佳的难治性SHPT患者，应考虑手术治疗[6]。

目前难治性SHPT的手术方式主要包括:甲状旁腺次全切除术(subtotal parathyroidectomy，SPTX)、甲状旁腺全切除术(total parathyroidectomy，TPTX)和甲状旁腺全切除联合自体移植术(total parathyroidectomy with autotransplantation, TPTX+AT)。其中SPTX较易复发，且于颈部行二次手术的难度较高[7]。TPTX后患者易发生顽固性低钙血症，故更多学者推荐在切除全部甲状旁腺的基础上一并行甲状旁腺前臂自体移植术，降低术后出现顽固性低钙血症概率的同时降低了复发患者二次手术的难度[8-9]。独特的胚胎发育和鳃囊解剖基础造成了不同个体甲状旁腺的解剖位置变异大，且数目差异大，2～11枚皆有报道[10]，而难治性SHPT患者往往需要切除所有甲状旁腺才能达到理想的治疗效果。目前术前最常使用的影像学检查为颈部高频超声与99mTc-MIBI结合SPECT/CT显像，但超声仅对体积较大的甲状旁腺敏感且易受超声医师临床水平的影响；99mTc-MIBI结合SPECT/CT显像对甲状旁腺腺瘤的敏感度较高但对甲状旁腺增生敏感度较低，而SHPT患者的异常甲状旁腺多为甲状旁腺增生[11]。故临床实际应用中，难治性SHPT患者的术前影像学检查往往很难显示其所有甲状旁腺，且术中仅凭肉眼辨别及临床经验切除全部甲状旁腺难度较大。1995年Martinez首次使用γ探测仪对注射了99mTc-MIBI的甲状旁腺功能亢进患者进行术中探查。近年来研究指出，应用99mTc-MIBI术中引导可以方便、准确地定位甲状旁腺，且γ探针对于甲状旁腺腺瘤、增生均有效[11]。

本研究发现，对照组及实验组2种不同的手术方式皆能显著改善患者术后的PTH、血钙、血磷、ALP等生化指标，但实验组患者的术后PTH、血钙、血磷、ALP等指标均明显低于对照组，且实验组的复发率更低。这是由于术中应用99mTc-MIBI引导，除常规甲状旁腺位置外，可便捷地使用γ探针探测双侧气管食管沟、双侧颈鞘、胸腺舌叶、双侧甲状腺腺体等常见甲状旁腺异位位置，提高了异常甲状旁腺的切除率。而在传统的TPTX中，一是在术前影像学没有定位全部甲状旁腺的情况下仅靠术中探查很难找出全部甲状旁腺，容易漏切，特别是当患者甲状旁腺个数>4枚时，术者容易在切除4枚甲状旁腺后即结束手术，造成术后复发；二是术中除了快速冷冻切片，缺乏其他手段来确认甲状旁腺；三是当术中探查所及甲状旁腺个数<4枚时，一味地扩大探查及手术范围，容易误切其他非甲状旁腺组织，造成患者不必要的损伤及并发症。相较于传统手术方式，99mTc-MIBI 引导甲状旁腺切除术提高了术中的病理符合率及异位甲状旁腺的切除率，进而提高了手术成功率，降低了复发率，为推广这一新术式提供了良好的临床依据。虽然实验组相对于对照组手术时间稍长，但差异无统计学意义。

SHPT患者多表现为骨代谢增强的高转运型骨病，PTH水平的升高持续动员骨钙进入血液，可导致不同程度的骨密度降低和骨质疏松，严重的患者可能导致骨骼畸形和骨折，影响患者的生存和生活质量。本研究中，我们选取腰1～4节段和股骨颈进行骨密度检测，一是因为腰椎和股骨颈的骨密度检测敏感度高，二是因为腰椎和股骨颈是SHPT患者常见的骨折部位[12]。本研究中，经骨密度检测，所有患者都有不同程度的骨质疏松，2组患者术后腰1～4节段和股骨颈的骨密度值和T评分均较术前有明显改善。这是由于手术切除甲状旁腺使得SHPT患者的钙磷代谢、内分泌和骨代谢等情况皆得到改善，进而改善了患者的骨密度。这与世界范围内最近的一些研究结果相似。我们建议将骨密度指标作为SHPT患者的疗效观察指标。但这些国内外的研究主要集中在手术治疗对腰椎和股骨颈骨密度值和Z评分的影响，而鲜有学者研究不同手术方式对腰椎和股骨颈T评分的影响[12-14]。本研究发现，腰4节段的T评分变化与不同的手术方式有关，即99mTc-MIBI引导下甲状旁腺切除术比传统手术方式更能改善腰4节段的T评分，这可能是因为腰椎是人体的承重骨，而负重较大的腰4椎体更容易出现骨量减少或骨质疏松，也就更容易在手术后显示出骨密度指标的改善。

诚然，99mTc-MIBI引导下行甲状旁腺切除术存在增加术前准备时间、增加术中放射量等局限性。但其降低了对术中快速冷冻及快速PTH检测的依赖，为尚未开展这2项技术的单位提供了一种新思路。本研究中，实验组的病理符合率为100%，国外亦有文献报道应用99mTc-MIBI术中定位但并不使用术中快速冷冻及快速PTH检测，仍获得了高手术成功率，节约了术中等待快速冷冻及快速PTH检测的时间[15]。对于已经开展术中快速冷冻及快速PTH检测的单位，99mTc-MIBI术中定位亦可与术中快速冰冻及快速PTH检测结合使用。99mTc-MIBI引导帮助术者定位甲状旁腺，当术中冷冻确认的甲状旁腺<4枚或切除4枚甲状旁腺后术中快速PTH没有降到正常范围内的情况下，术者在99mTc-MIBI引导下继续探查遗漏的异位甲状旁腺，可以提高手术成功率。本研究中，术前1 h为实验组患者静脉注射37MBq 的99mTc-MIBI，其剂量仅为常规99mTc-MIBI结合SPECT/CT显像的10%，术后15 min手术台及手术室背景放射量几乎为零，不造成手术室污染。

综上所述，传统甲状旁腺全切除联合前臂移植术和99mTc-MIBI引导下甲状旁腺切除联合前臂移植术均能不同程度地改善SHPT患者的PTH、血钙、血磷、ALP和骨密度等指标。但与传统手术方式相比，99mTc-MIBI引导下甲状旁腺切除术能更大程度地改善血钙、血磷代谢，降低PTH水平，提高腰4节段的T评分，术后复发率更低，且降低了对术中快速冷冻及快速PTH检测的依赖。因此我们推荐使用99mTc-MIBI引导下甲状旁腺切除联合前臂移植术来治疗难治性SHPT。