酚红棉线试验与Schirmer试验在干眼诊断中的比较研究

黎玥 杨宇靖 项俊 魏安基 徐建江

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

干眼是由于泪液的量、质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。近年来随着生活环境及人们生活方式的改变，干眼发病率逐渐增加，眼科医师对其的重视及认识研究也逐步提升。Schirmer试验是一种运用最为广泛的泪液分泌试验，已被列入我国干眼诊断标准之一[1]，但有研究证实其可重复性、灵敏度及特异度较差，刺激性较大[2-4]。酚红棉线(phenol red thread, PRT)试验自20世纪80年代发明后在国外应用较多，许多研究证明它相较Schirmer试验具有检测时间短、重复性较好、刺激性小、舒适度高等优势[5-7]。国内有研究[8]表明，在白内障手术患者中Schirmer试验和PRT试验的一致性较差，它们分别与泪膜破裂时间(break-up time, BUT)的一致性也较差。本研究在干眼患者中对Schirmer试验和PRT试验的重复性、对干眼诊断的灵敏度及特异度等进行比较，并探究两者一致性。

1 实验方法

1.1 受试对象 从本院招募的志愿者共60例，其中干眼组48例、正常组12例，年龄18～70岁。排除标准：①眼部有较严重的活动性眼科疾患(包括炎症、外伤、视网膜病变等)；②近6个月内有内眼手术或眼部外伤者；③绝经期妇女行激素替代治疗者；④入组前3 d有眼药使用史；⑤重度干眼或角膜荧光素染色呈点状着色融合、丝状着色者；⑥其他系统性疾病可能影响检测结果者。在实验前均获得了受试者签订的书面知情同意书。

1.2 分组标准 本实验将PRT试验结果与Schirmer试验结果进行比较，因此不将Schirmer试验作为分组标准，参考《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[1]的干眼诊断标准。干眼组患者需满足：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5 s；②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s5 s，且角结膜荧光素染色阴性。同时从干眼组中选择12例进行泪液分泌试验的重复试验。

1.3 检查项目及评分

1.3.1 问卷调查 在研究者的监督和指导下，受试者填写文献[9]中制订的干眼问卷，分别对相关病史，即包括接触镜(隐性眼镜)佩戴史、眼药使用情况、睡眠质量、全身干燥情况、环境影响、全身药物使用情况等方面，和过去1周眼部症状，包括干燥感、异物感、眼痛、畏光、视力波动、睫毛分泌物及睁眼困难等症状进行评分，统计2个版块的总分作为问卷得分。

1.3.2 临床体征评估 对所有受试者的双眼进行检查，包括结膜充血情况、结膜松弛情况、睑缘、睑板腺、BUT、泪河高度、角膜荧光素染色。评估及评分标准如下。①结膜充血评分：0分，无充血；1分，极轻度充血，仅见少量轻度血管扩张，血管细，数量少，呈淡红色；2分，轻度充血，少量轻度血管扩张，数量增多，长度增长，呈鲜红色；3分，中度充血，充血血管累及2/3球结膜，血管增粗，色深红；4分，重度充血，范围累及整个球结膜，血管粗大，数量多，色暗红。②结膜松弛：判断有无结膜皱褶。③睑缘评分：0分，正常；1分，睑缘后唇钝圆、增厚、见新生血管；2分，睑缘形态不规则，呈湿疹样外观，过度角化，新生血管增生明显；3分，睑板腺开口消失，眼睑后缘角化，睑缘结膜鳞状化生。④睑板腺评分[10]：分别评价睑板腺的分泌能力和分泌物性质。选取下睑中间5条睑板腺进行评价，评分如下：0分，所有腺体均有分泌物挤出；1分，3～4条腺体有分泌物挤出；2分，1～2条腺体有分泌物挤出；3分，所有腺体均无分泌物挤出。分泌物性质评分如下：0分，睑脂清亮、透明；1分，睑脂污浊；2分，睑脂污浊伴鳞屑；3分，睑脂稠厚呈牙膏状。2项评分相加之和为睑板腺评分总分。⑤BUT：使用荧光素钠试纸于下睑结膜囊滴入染液，嘱患者眨眼3～4次，记录患者自最后1次瞬目后至角膜出现第1个黑斑的时间，测量3次，记录平均值。⑥泪河高度：荧光素钠染色后，于裂隙灯钴蓝滤光片下用1 mm长度裂隙估计泪河高度。⑦角膜荧光素染色：荧光素钠染色后，于裂隙灯钴蓝滤光片下观察角膜染色情况。将角膜分为4个象限，每个象限分别计分：0分，无染色；1分，1～30个点状着色；2分，>30个点状着色，但染色未融合；3分，点状着色融合或出现丝状物。4个象限的总分相加为角膜荧光素染色总分。

1.3.3 泪液分泌试验 PRT试验：将PRT放于患者下睑结膜囊中外1/3处交界，嘱患者平视前方，尽量不要眨眼，用秒表计时20 s后即刻取出，记录除折叠部分外染为红色的棉线长度。所有受试者均先行左眼检查，再行右眼检查。Schirmer试验：采用Schirmer I试验，即在无表面麻醉的情况下，将试纸分别放入受试者的双眼下结膜囊中外1/3交界处，嘱患者轻轻闭眼，计时5 min后，取出试纸记录湿长。重复试验的受试者每隔2 h重复1次PRT试验和Schirmer试验，共重复3次。以上泪液分泌试验均由同一名研究者完成，皆先进行PRT试验，休息片刻后再进行Schirmer试验。完成检测后，要求患者对2项检测进行刺激性评分(0～5分)。评分标准如下：0分，无刺激；1分，轻微刺激；3分，中度刺激，患者感觉不适；5分，强度刺激，患者感觉非常不适。

1.4 统计学处理 所有数据分析均采用SPSS 22.0软件完成。采用单因素重复测量进行重复性检验，分别采用独立样本t检验和配对样本t检验对基线值及各项临床评分进行统计学检验，一致性检验采用kappa系数检验，相关性采用双样本Pearson相关分析法。当P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者人口学特征 正常组12例，平均年龄为(42.3±11.5)岁，干眼组48例，平均年龄为(38.9±12.1)岁。2组在年龄上差异无统计学意义(P=0.388)。干眼组以女性占多数(40/48)，而正常组则男性占比大(9/12)，这与女性更易患有干眼的事实相符。详见表1。

表1 正常组与干眼组的人口学特征、症状及体征评分比较

2.2 重复性检验 对12例干眼组受试者(24眼)PRT试验和Schirmer试验的可重复性进行检验，发现3次重复测量之间没有显著差异。详见表2。

表2 PRT试验和Schirmer试验的重复性比较

2.3 干眼组与正常组比较 所有受试者均检查了双眼。进行2组比较时分别选择干眼组BUT较短及正常组BUT更长的眼别，若两眼相等时则选择右眼。发现2组在荧光染色(P<0.05)、结膜充血程度(P=0.003)、BUT(P<0.05)方面差异均有统计学意义，干眼组的干眼问卷评分均大于正常组，而在泪河高度(P=0.718)、睑缘评分(P=0.621)及睑板腺评分(P=0.062)方面则2组差异无统计学意义。详见表1。

在泪液分泌试验方面，虽然干眼组的PRT数值为(11.5±5.3) mm，略小于正常组的(12.4±4.9) mm，但两者差异没有统计学意义(P=0.608)，而单从数值上看，干眼组Schirmer试验的平均值(7.1±7.7) mm甚至大于正常组的(6.3±5.6) mm，考虑到可能是未滴表面麻醉剂的Schirmer试验会出现的过度刺激泪液分泌所带来的干扰。因此将Schirmer试验中结果>15 mm/5 min的剔除，干眼组剔除5个，正常组剔除1个后，正常组的PRT试验平均值为(11.6±4.3) mm，略高于干眼组的(11.2±5.2) mm，正常组的Schirmer试验平均值为(5.3±4.4) mm，略高于干眼组的(5.1±5.1) mm，但2种试验之间差异均无统计学意义(P=0.279、0.937)。详见表1。

2.4 PRT试验和Schirmer试验对干眼的诊断 根据产品说明书及既往文献[8,11-13]，将PRT<10 mm及Schirmer试验<5 mm作为判断干眼的标准，则Schirmer的灵敏度为53.5%，特异度为54.5%；酚红棉线的灵敏度为44.2%，特异度为81.2%。Schirmer试验的灵敏度略高，PRT试验的特异度更好。详见表3。

表3 2种泪液分泌试验对干眼的诊断

2.5 相关性 一致性检验显示PRT试验和Schirmer试验的kappa系数仅为0.229，表示两者的一致性较差。除了BUT(P=0.015)以外，其余体征评分均与干眼问卷得分无显著相关性，BUT也与PRT试验或Schirmer试验结果无相关性。

2.6 刺激性 受试者对Schirmer试验的刺激性评分平均为(2.2±1.4)分，即轻中度刺激，感到轻度不适，而对于PRT试验的刺激性评分仅为(0.7±0.8)分，即大部分人感到无刺激或轻度刺激，两者差异显著(P<0.05)。

3 讨论

本实验表明PRT试验和Schirmer试验都有一定的可重复性。泪液分泌试验的重复性各研究结果有较大差异[2-4]，特别是Schirmer试验，有研究[2,4]认为在严重的干眼患者中，重复性会较好。本实验选择在同一天内由同一名研究者对干眼组各分隔2 h进行试验，在一定程度上排除了环境及受试者眼表状态对试验结果的干扰，因此具备一定的可重复性。在国内仍需要更大样本量及在正常人中的泪液分泌试验的重复性检验。

在干眼组和正常组的比较中，我们发现在剔除了Schirmer试验所导致的过度刺激分泌实验对象以后，干眼组的PRT试验数值和Schirmer试验数值虽比正常组低，但两者差异并没有统计学意义，且两者的平均值均在11 mm(PRT试验)和5mm(Schirmer试验)左右。正常组的Schirmer试验结果与正常阈值相比偏低，这可能与以下几个因素相关：①基于医院选择对象的选择偏倚；②正常组样本量较小；③多个研究皆报道过Schirmer试验<5 mm但无任何临床症状及体征的情况。这也反映出了干眼的多样性和复杂性。

在本研究中，Schirmer试验和PRT试验的灵敏度都较低，而PRT试验的特异度明显高于Schirmer试验。与研究[7]表明PRT试验的灵敏度高于Schirmer试验。我们的结果与之相悖，可能与国内的PRT试验时间偏长5 s有关，也可能与各人种之间的PRT试验正常值存在差异相关[5-6]，所以在国内开展多中心大规模关于PRT试验的普查和诊断试验是有必要的。而我们的结果显示PRT对于干眼诊断的特异度明显高于Schirmer试验，且刺激性明显更小，表明它可以在一定程度上帮助我们排除干眼患者，特别是对于拒绝Schirmer试验或者会引起过度刺激性泪液分泌的患者。

本研究结果表明干眼的症状和体征之间缺乏相关性，这与国外的普遍结论相一致[3-4]，再次证明干眼的诊断难以单纯依靠某一症状和体征，而是需要综合判断。而泪液分泌的2个试验一致性较差(kappa=0.229)，因为一直以来对这2个试验所检测的泪液性质也是存在争议的。普遍认为无表面麻醉的Schirmer试验是同时检测结膜囊残留的泪液及由于纸条刺激所产生的泪液，而不能测量基础泪液分泌量；有的认为PRT试验检测的是结膜囊里残留的泪液，而无刺激性分泌的泪液。有的则认为此试验可能只是测量了少量眼内残留的泪液和轻微反射性分泌的泪液[2,6,14-15]。总之PRT试验并不是Schirmer试验的一种替代，而是对干眼整个筛查的一种补充。

本研究的不足之处有以下2点：①正常组人数偏少；②正常组与干眼组的男女比例差异有统计学意义。这都因本研究是基于三甲医院进行招募，正常组需要满足完全没有干眼相关症状，双眼BUT>5 s，且角膜点染阴性的条件，所以较难招募。另外，干眼本身就是一种性别比差异较大的疾病，女性的患病率明显高于男性[16]，且既往研究[17-18]表明女性对于干眼症状的主诉严重程度明显高于男性，这些情况都导致该基于三甲医院的研究所收集的干眼患者女性明显多于男性，造成了正常组和干眼组的性别比差异。所以，未来还需要在国内进行多中心大样本的干眼诊断实验研究。

总之，本研究发现PRT试验和Schirmer试验均有一定的可重复性，但两者灵敏度都较低，且一致性较差。PRT试验的特异度明显高于Schirmer试验，且刺激性更小，因此PRT试验在干眼的诊断上作为一种补充，可以帮助眼科医师更好地做出排除诊断。