不放置引流的甲状腺癌快速康复手术的临床观察*

安常明，金正雄，赵博慧，刘阳，吕青，刘燕，张国华，张旺旺，刘皖，黄辉，刘绍严，徐震纲，李正江

100021 北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 头颈外科(安常明、金正雄、赵博慧、刘阳、吕青、刘燕、刘皖、黄辉、刘绍严、徐震纲、李正江)，麻醉科(张国华、张旺旺)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的创伤应激，达到快速康复的目的。加速康复的理念最早由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出[1]，20年代初才引入中国，经过近二十年特别是近五年的快速发展，已在国内多个外科领域广泛开展，并且ERAS的相关指南和共识也相继推出[2-3]。本院头颈外科、麻醉科和护理等多学科团队将ERAS理念应用于甲状腺癌手术上，常规不放置引流以利于促进患者术后恢复，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

自2018年3月1日至2019年2月28日在本院甲状腺乳头状癌手术患者序列入组患者169例，手术范围为甲状腺一侧腺叶切除/甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫术，按入组/排除标准进行患者筛选。

1.2 入组与出组标准

入组标准：1)肿瘤直径<4 cm；2)cN0或者cN1a患者；3)年龄大于18岁小于75岁；4)无心肺等重要脏器功能障碍；5)既往无甲状腺手术史；6)ASA评价1～2级；7)患者依从性较好。排除标准：1)侧颈淋巴结需要探查或清扫的；2)手术时间超过3 h；3)术中渗血明显或出血量大于400 mL; 4)术前或术中喉返神经损伤的；5)其他突发状况需要出组的。

1.3 ERAS甲状腺癌手术的流程及路径管理

1.3.1术前宣教 入组患者在门诊就诊时根据入组条件筛选，对于适合入组的患者进行ERAS的宣教，主要利用甲状腺多媒体资料使患者科学的认识甲状腺癌的同时，树立对ERAS的信心、建立良好的医患关系、了解ERAS甲状腺手术的过程、知晓手术可能的并发症及处理、明白术后随访的注意事项等。

1.3.2麻醉 采用静脉和吸入复合麻醉，推荐短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为麻醉用药的首选，同时应用应用地塞米松或者止吐药降低术后恶心和呕吐的发生，采用深气管拔管、喉罩通气麻醉让麻醉苏醒更平稳。

1.3.3精细化的外科手术操作切口的设计 设计下颈部皮纹切口，根据患者体型和手术暴露的范围决定皮肤的切口和长度[4-5]。伤口局部浸润麻醉：利用肾上腺素和罗哌卡因进行局部浸润麻醉，有效地减少切口出血、减轻术后伤口疼痛。凝切双极电凝应用下的精细化甲状腺被膜解剖技术：采用针式电刀、凝切双极进行精细化的甲状腺被膜解剖，分离甲状腺上极，分开凝切甲状腺上极血管及分支，常规暴露保护喉上神经，辨识上下甲状旁腺并尽量保留甲状旁腺周围的脂肪囊及供应血管；术腔内均采用可吸收线结扎、缝合。功能保护的其他措施:手术放大镜(2.5×)、神经监测及纳米碳等的应用更保护神经、甲状旁腺。切口缝合：采用5-0可吸收线进行皮内缝合(无需拆线)或者5～7-0血管线进行间断缝合(5～7天拆线)。

1.3.4术后早期活动和进食 术后视患者情况进行早期康复指导，建议术后采用平卧或30～45度半坐卧位，术后4 h如无明显恶心呕吐可饮水、床上翻身等活动，6 h可进流食、在家属陪护下床旁活动，但避免剧烈活动。

1.3.5紧急情况预防及随访 术前告知可能出现的术后情况，如出现应及时告知情况缓解患者紧张情绪；出院时告知患者出院后2～3天复诊观察伤口及恢复情况，如外地患者建议在医院附近休养；同时告知医师办公室及护士站联系电话，建议患者加入患者交流的微信群等，让患者在紧急情况下能够在第一时间联系到医护人员获得指导。

1.4 统计方法

利用SPSS 20.0数据包进行入组患者的资料统计和分析，利用t检验、χ2检验对比组间差异。

2 结 果

2.1 患者基本资料

入组169例患者，男50例，女119例，男女比例为1∶2.38,中位年龄为42岁(18～73岁)，基本情况见表1。

表1 患者基本情况

2.2 住院时间及相关因素

全组患者的中位住院时间4天(1～8天)，其中1天(24 h内出入院，即日间手术)8例；术后中位住院时间2天(1～4天)，术后住院时间和手术范围及术后第一天体温有关，一侧腺叶切除和全切除的平均住院时间分别为1.74天和2.13天(P=0.01)，术后第一天体温正常和升高的分别为1.77天和2.26天(P=0.004)，和性别、年龄、BMI、肿瘤大小、是否多灶、合并症均不相关(表2)。多因素分析显示延长术后住院时间的影响因素为甲状腺全切除术和术后第1天体温升高。

表2 住院时间相关项目

2.3 术后并发症

全组患者有1例出现暂时性喉返神经麻痹(0.6%)，3月后复查恢复正常，没有出现永久性喉返神经麻痹；3例皮下积液(1.8%)，局部伤口抽液处理，抽出液体5～10 mL，均无需打开伤口；1例术后出血(0.6%)，术后6 h后急诊清创，可见颈前静脉活动性出血，结扎后放置引流管，患者恢复良好。甲状腺全切除56例患者有28例出现暂时性甲状旁腺功能低下(50.0%)，平均甲状旁腺水平为8.13 pg/mL(1.45～14.37 pg/mL)，28例正常甲状旁腺素水平为24.19 pg/mL(15.09～51.51 pg/mL),1月后28例旁腺功能水平低的患者仅2例仍旧较低(1.2%)，26例恢复正常，平均24.84 pg/mL(6.87～60.5 pg/mL)。1例患者术后死亡，患者合并慢性肾功能不全，术后6 h正常进食并下床活动，术后20 h出现憋气，渐加重，转入ICU监护治疗，术后39 h考虑肺栓塞合并特殊感染引起休克、多器官衰竭死亡。

3 讨 论

ERAS理念是由丹麦的Henrik Kehlet教授于1997年提出来的，他认为除了手术和麻醉技术的失败以外，术后并发症的关键致病因素是手术导致的应激反应以及随之而来的器官功能负荷增加。虽然没有任何单一的技术或药物方案已被证明可以消除术后发病率和死亡率，但多模式干预手段可能会使手术不良后遗症减少，从而降低术后并发症发生率并减少总费用[1]。

对于ERAS的研究表明，应用ERAS的理念能够缩短住院时间2.5天，减少47%的并发症发生风险，不增加患者的再入院和手术死亡风险，甚至对于ERAS理念依从性越好，患者获益越大[6-7]。本研究组从2018年3月开始对甲状腺外科采用不放置引流的快速康复策略，同时制定快速康复的路径，从患者评估、术前宣教、精细化手术操作、术后康复指导等方面进行规范化路径管理，对连续1年入组的169例患者进行观察，发现患者的住院日期较传统方法明显缩短，特别是术后时间仅有2天(1～4天)，而且有8例患者进行了日间手术(24 h内出入院)，说明临床上是安全可行的，这和国外日间手术的相关报道也是一致的[8-9]。

对于甲状腺术后引流是否放置一直存在争议，因为患者术后出血会导致患者气道压迫阻塞，严重的可能会窒息。特别是国内的医疗形势下，医疗安全是医生首要考虑的问题，但从文献报道来看甲状腺术后不放置引流并不增加血肿、呼吸困难和伤口感染的发生率[8-9]。相反，术区的负压引流将增加术区的引流量、延迟淋巴管的愈合时间、增加感染机会、延长住院时间、妨碍术后的早期活动等[10-12]，近期的Meta分析也证实了这一结论[13]。国内于振坤教授也开展了相同的研究，结果显示对于不伴有选择性颈清扫的甲状腺切除术，术腔大部分可不放置引流，同时能增加美容效果[14]。

对甲状腺手术的主要担心是术后致命性的大出血，本科室2002年至2014年的13 485例患者中发生术后出血比例为1.06%，其中7例致命性的大出血中仅仅有1例是发生于甲状腺1 h后的出血，其余均是由术后感染造成[15]。国外的Meta分析也表明患者的出血时间在术后1 h、6 h、12 h、24 h的比例分别为41.7%、80.6%、88.0%、97.6%[16]。我们术后的平均中位时间为2天(1～4天)可完成对主要并发症的观察。发生的1例出血出现在术后6 h，伤口的局部肿胀伴随患者颈部疼痛，也说明不放置引流时术后出血也是可以早期发现和处理的。

患者术后的观察非常重要，国外开展日间手术后的观察主要由社区医师完成，我们根据我院情况建议患者在术后2～3日复查，观察伤口有无肿胀等异常，更加保证患者的安全性。本组患者中的3例伤口积液在也在复诊时得以及时处理，经及时穿刺抽液后即可解决，我们也发现组织疏松或者颈部皮下脂肪多的患者更容易出现积液。本例患者有1例出现术后肺栓塞而死亡，虽然和手术及未放置引流关系并不大，但也提醒我们在入组患者时应当更严格筛选。

本组患者中甲状腺全切除术后住院日长于一侧腺叶切除术，主要原因是因为暂时的甲状旁腺功能低下引起的低钙血症有关，50%的甲状腺全切除患者术后PTH低于正常即暂时性的甲状旁腺功能低下，这和我们既往总结的比例相近[17-18]，说明对于甲状旁腺的血运影响是存在的。虽然PTH低的患者不一定出现低钙症状，但我们术后常规补充钙剂减少患者的手足麻木等症状及紧张情绪，这也符合ERAS的理念。本组患者在1月复查时有2例患者甲状旁腺水平低于正常，可能和我们操作的常规中央区淋巴结清扫相关，由于下旁腺的位置不恒定，即使应用纳米碳负显影保护仍有对供血血管的影响，我们在半年复查时将随访进一步明确长期甲状旁腺功能低下的比例。

采用精细化的被膜解剖技术[4-5]，配合神经监测等能够较好的保护喉上、喉返神经、甲状旁腺，我们在临床操作中常规暴露保护喉上神经更加避免了神经损伤。本组暂时性声带麻痹仅有1例，发生率低于文献报道，精细化的操作更好的加速了患者恢复，也是甲状腺ERAS的关键。

我们对出院患者都进行密切随访和监测，这在国外一般由家庭医生及社区的医疗机构负责，我们结合国内实际情况，告知护士站的电话以备术后的紧急需要，特殊情况能够让患者得到第一时间获得帮助；同时利用微信群等方式对患者进行方便患者的交流。

总之，对不进行侧颈清扫的甲状腺癌手术不放置引流是安全可行的，利用ERAS理念指导甲状腺癌手术缩短了患者的住院时间、有利于患者术后尽早康复。在临床实施时需要严格筛选患者，按照ERAS的各项要求，特别是手术务必采用精细化被膜解剖技术，避免患者术后严重并发症的发生。

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