肿瘤合并冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗后生活质量、近期预后及相关影响因素分析

付国齐,朗明健,韩乾国,张智

611130 成都，成都市第五人民医院/成都中医药大学附属第五人民医院 心血管内科

肿瘤和心血管疾病目前已成为世界范围内病死率最高两大类疾病[1]，且两者危险因素、遗传代谢、炎症因子等方面存在一些共性[2]。随着肿瘤患者生存期的延长，癌症幸存者的数量也在急剧增加，其中有很大部分是已经合并或新发生心血管疾病的患者[3]。有研究显示，癌症幸存者的肿瘤状态本身就是发生心血管疾病的独立危险因素[4]，而心血管疾病已成为癌症幸存者死亡率和远期发病率的第二位原因[5-6]。这也使得肿瘤患者继发心血管疾病成为了目前最新的研究领域。

冠状动脉慢性完全闭塞病变(coronary chronic total occlusion,CTO)是冠心病常见的病变类型，约占全部冠状动脉病变患者的15%～33%[7-8]。CTO具有较高的病死率和致残率，影响患者预后生活质量[9-10]。目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗CTO的主要方法之一，然而，对肿瘤合并CTO行PCI对改善患者的预后的相关研究鲜有报道。PCI开通CTO对合并肿瘤患者预后及生活质量的影响需要进一步探讨，因此，本研究通过回顾性队列研究方法，评价PCI治疗对肿瘤合并CTO患者近期预后以及生活质量的影响，以期为肿瘤合并冠心病的临床早期防治工作提供相关依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性连续纳入2015年1月至2019年6月在成都市第五人民医院心内科进行PCI治疗的肿瘤合并CTO患者62例。入选标准：1)年龄18～85岁；2)行冠状动脉造影显示至少有一支冠状动脉存在CTO病变，并成功接受PCI治疗；3)经优化药物治疗后仍有心绞痛发作者；4)符合下列标准之一定义具有肿瘤病史：入院前明确诊断为肿瘤，或行放疗、化疗治疗，或病案出院诊断中有肿瘤类疾病的诊断；5)患者同意且自愿参加为期至少12个月的临床随访，且患者预期寿命大于1年。排除标准：1)存在严重心(左心室射血分数<35%)、肺(肾小球滤过率<30%)功能不全者；2)严重急慢性感染、免疫系统疾病或其他重大疾病者；3)术前1个月内出现出血性疾病(包括脑出血、消化道出血等)或被诊断为出血行体质者；4)凝血功能障碍或患有其他禁用抗血小板治疗或抗凝药物治疗的疾病者；5)接受过心脏移植患者。本研究获得医院伦理委员会批准，全部患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集 记录患者的一般资料及临床资料，包括：年龄、性别、BMI、既往疾病史、CTO开通策略等。记录所有患者入院时相关检查指标，包括心电图检查、心脏超声、肝肾功、血脂、血糖等。记录PCI治疗的相关手术并发症情况，包括血管穿孔、夹层、血栓形成、心包填塞、腹膜后血肿、血肿并感染、心电图改变、心律失常、急性心力衰竭、休克、死亡等。记录住院期间不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE))的发生情况，包括心肌梗死(myocardial infarction,MI)、急性心力衰竭、心源性休克、靶血管再次血运重建(target vessel revascularization,TVR)、死亡等。

1.2.2术后随访 采用门诊或电话随访的方式，出院时嘱患者定期返院复查超声心动图，并指导患者调整冠心病标准药物方案，在出院后的第3、6、12个月进行随访，并在第12个月返院进行生活质量评估。通过随访主要获取CTO患者PCI手术后1年的MACE。终点事件分为：一级终点事件和二级终点事件，一级终点事件包括全死因死亡、非致死性MI和TVR，二级终点事件包括因急性心力衰竭发作、心绞痛发作而再次入院。采用总生存期(overall survival, OS)描述患者术后一级终点事件和二级终点事件发生所经历的时间。

1.2.3量表评估 在手术治疗前及术后12个月时分别采用西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)评估CTO患者的生活质量。SAQ量表包含19个条目分属于5个维度，即躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意情况和对疾病认知情况。采用1～5分赋分制，对每个条目得分相加得到SAQ总分的粗分，并按照转换公式计算得到标准分，标准分=(粗分-最低分)/(最高分-最低分) ×100，评分越高代表患者的生活质量越好。

1.3 统计分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据资料进行统计学分析。对计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用率或构成比进行描述。采用Kaplan-Meier计算生存率，采用Cox比例风险回归模型分析PCI术后影响肿瘤合并CTO患者近期预后的相关危险因素。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料、临床特征及治疗情况

本研究共纳入符合条件的行PCI治疗的肿瘤合并CTO患者62例，其中男性55例(88.7%)、女性7例(11.3%)，年龄44～85岁，平均年龄(69.1±6.9)岁；患者详细临床基线资料见表1。

表1 行PCI治疗的肿瘤合并CTO患者的临床基线资料

2.2 肿瘤合并CTO患者PCI开通手术前后生活质量改善情况比较

分别在治疗前和治疗后12个月对患者采用SAQ量表进行生活质量评估，结果显示，CTO患者经PCI开通后其躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率和治疗满意情况均明显改善，差异有统计学意义(均P<0.05)；对疾病认知情况在治疗前后未见明显差异(P>0.05)(表2)。

表2 合并肿瘤CTO患者PCI开通手术前后生活质量比较分)

2.3 随访结果

全部患者随访12～38个月，平均(18.5±3.6)个月，随访期间失访6例，随访完成率90.3%(56/62)、失访率9.7%，随访期间，一级终点事件发生率为8.1%(5/62)，二级终点事件发生率为9.7%(6/62)，MACE的发生率为17.7%(11/62)(表3)。

表3 全部患者终点事件构成情况

2.4 PCI术后影响肿瘤合并CTO患者近期预后的COX回归分析

将患者一般资料、临床特征、术中不良事件等因素作为自变量纳入Cox比例风险比例模型进行单因素及多因素生存分析，Cox单因素回归分析显示，性别(男性)、年龄(70～85岁)、MI病史、术中不良事件为影响患者生存时间的可能危险因素，采用前进法Cox多因素回归分析显示：最终的影响因素为性别(男性)、年龄(70～85岁)、术中不良事件，具体结果见表4。

表4 PCI术后影响肿瘤合并CTO患者近期预后的COX回归分析

3 讨 论

CTO是临床上常见的复杂冠状动脉病变，是一类发病率、病死率和致残率均较高的疾病[11-12]。随着肿瘤筛查的普及，放化疗、靶向治疗及各种支持治疗手段和技术的进展，罹患肿瘤的癌症幸存者在日益增多[13]。绝大部分的癌症幸存者都存在传统心血管病的危险因素，如高龄、肥胖、缺乏体育锻炼、糖尿病、高血压病等，这些危险因素增加患者冠心病发病风险的同时，又增加了肿瘤患者近期和远期病死率[14]。目前药物治疗和PCI治疗是CTO治疗的主要手段[15-16]。而肿瘤患者这一特殊群体的PCI介入治疗，不仅需在术前进行有效预测并规避手术风险，同时还需要结合患者的预期生存时间来对手术的必须要进行评估，以及PCI开通CTO对肿瘤患者的预后及生活质量的影响还需要进一步探讨。

PCI治疗CTO仍然是目前冠状动脉介入治疗领域的难点之一，日本学者通过随访研究发现[17-18]，对CTO患者行PCI治疗可有效缓解其心绞痛症状的发生，左心室功能改善明显，显著提高中远期生存率。本组研究资料对62例肿瘤合并CTO患者成功施行PCI手术，随访成功率为90.3%(56/62)。随访期间，一级终点事件发生率为8.1%(5/62)，二级终点事件发生率为9.7%(6/62)，一级终点事件和二级终点事件，一级终点事件包括全死因死亡、非致死性MI和TVR，二级终点事件包括因急性心力衰竭发作、心绞痛发作而再次入院。MACE的发生率为17.7%(11/62)。Dautov等[19]对470例CTO患者接受PCI治疗后1年内的主要不良心脏事件(包括死亡、MI和TVR)进行评估，发现一级心血管不良事件的发生率为4.6%。Galassi等[20]对欧洲44个注册中心的1 582例CTO患者行逆向PCI治疗，发现心源性死亡、MI、中风和进一步血运重建等不良心脏事件的发生率为5.4%。上述研究结果与本次研究结果相似。提示CTO患者行PCI治疗可以提高患者的长期预后，降低不良心脏事件的发生风险。

有国外研究指出[21]，PCI成功开通闭塞血管后，CTO患者可能对未来发生急性心脏综合征(acute cardiac syndromes,ACS)具有更强的耐受性，并且对合并有缺血性心血管疾病的患者其发生恶性心率失常的风险更低。也有研究证实[22]，CTO患者成功开通闭塞血管后，可提高患者术后生活质量，并降低行冠脉旁路移植术的可能性。本研究分别对治疗前和PCI成功开通CTO后12个月后的CTO患者采用SAQ量表进行生活质量评估，结果显示，在成功开通CTO后患者的躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率均有非常明显的改善，同时患者对治疗满意情况也有明显提升。进一步对肿瘤合并CTO患者PCI术后1年预后的多因素Cox比例风险回归分析结果显示：性别为男性(HR=3.040)、年龄70～85岁(HR=2.677)、术中不良事件(HR=2.434)是其术后1年内发生MACE的独立危险因素。男性、高龄且术中有不良事件发生是CTO患者预后不良的独立高危因素；70～85岁的高龄患者往往伴有多种基础疾病，机体免疫力水平较低，术前应采取针对性的治疗措施，以提高高龄患者的免疫力；术中有不良事件发生，对患者的预后具有一定的预测作用，应特别关注该类患者术后不良心脏事件的发生[23-24]。

综上所述，在优化药物治疗基础上，PCI手术能改善肿瘤合并CTO患者术后躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率等生活质量。性别为男性、年龄70～85岁、术中不良事件是影响成功开通CTO患者1年的MACE总发生率的危险因素。本研究虽为单中心前瞻性队列研究，但由于样本量偏小，研究设计未严格控制各种偏倚。本研究的结论还有待进一步多中心、大样本的前瞻性研究加以佐证。

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