马有度论治咳嗽临证经验

黄学宽

（重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

重庆医科大学马有度教授从医60余载，医理精湛，学识宏深，尤其对咳嗽的诊治更显特色。现将其论治咳嗽的经验总结如下。

1 治咳理论发挥

咳嗽是临床常见病症，治咳之要，在于把握其基本病机。李中梓在《医宗必读·咳嗽》中指出“总其纲领，不过内伤外感而已”。咳嗽或由外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降而成，或由其他脏腑病变传至肺脏而起。清代陈修园说“《内经》云五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之市，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”。咳嗽之为病，无论外感还是内伤，皆可引起肺系受损，导致肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。马教授论治咳嗽，外感不离疏散风邪，内伤不忘调理脏腑，以宣降肺气、止咳化痰、调理气血为论治咳嗽的指导思想。

外感咳嗽祛风为先，宣通肺气为要。六淫之邪犯肺，因风为百病之长，无论风寒、风热，还是燥邪犯肺所致之咳嗽，多以风邪为先导，故论治之时皆当祛风；又肺主气司呼吸，肺气通畅则呼吸调匀，若外邪袭肺，肺气宣降失常而发为咳嗽，论治之时又当宣通肺气，因势利导，驱邪外出，咳嗽自止。

内伤咳嗽止咳治标，调理脏腑固本。内伤咳嗽，有先病在肺而影响他脏生者，亦有他脏先伤而病及于肺者。因土可生金，肺气有赖脾所化生之水谷精微以充，若脾虚日久导致肺气虚衰而致咳嗽，治当“培土生金”。然“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾失健运聚湿生痰，上渍于肺引发之咳嗽，治当健脾除湿以化痰。从经络循行来看，肝经“其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”，肝肺以经络相联，气机升降相因，若肝郁化火常可致肺失肃降上逆而为咳，或肝火上炎，循经逆乘于肺，均可出现“木火刑金”之咳嗽，治当清肺平肝、顺气降火。呼吸由肺所主，但需肾之摄纳方可保持呼吸之深度，若肾虚不能纳气，则会出现呼多吸少，动则喘咳之“肾不纳气”证，治当补肾纳气。可见，内伤之为咳，除肺外，还与脾、肝、肾等脏关系密切，而治疗总以止咳治标，调理脏腑固本为基本原则。若为虚实夹杂之证，治当扶正祛邪，但应根据虚实之偏颇，选择扶正、祛邪运用之先后主次而治。

治咳尚需理气化痰，气顺痰降咳自消。气有推动津液输布和排泄的作用，若气虚推动无力或气滞运行不畅，皆可导致水液代谢障碍引起痰饮内生。若痰饮停肺，肺失宣降，常可引起或加重咳嗽病情，所谓“治痰先治气”，就是气能行津液理论的具体运用。无论是痰多易咯，还是干咳无痰，还是寒痰、热痰、湿痰、燥痰等，皆需理气化痰，只有气顺痰降，肺气得以宣通，痰咳才会消除。

久咳谨防痰瘀阻络，瘀化络通嗽乃平。痰与瘀似乎各有其源，痰由水液代谢障碍、津液凝浊而生，瘀乃血液运行失常所致。在生理状况下，津血同源，而在病理状态时痰瘀常相互关联，津凝为痰，血滞为瘀。朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”之论。唐容川提出“血积既久，亦能化为痰水”“须知痰水之壅，有瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”之论，皆不失为强调痰瘀相关，痰瘀应当同治之典范。久咳者不仅肺失宣降，肺气不利导致津停为痰、血滞为瘀，而且痰瘀还常常互结于肺络之中，不仅可损伤肺络出现咯血之候，还可引发咳嗽缠绵难愈之势，此时定当痰瘀同调，方可收功。

2 辨治经验

马教授辨治咳嗽，常在辨证基础上加用止嗽散。盖止嗽散主要适用于外感之咳嗽，然咳嗽由外感所致者十之八九。止嗽散对外感咳嗽稍久（1周以上），表邪未尽（有咽痒等症状），咳嗽阵作，痰多难以咯出者尤为适宜，若据邪实与正虚之有无及其孰多孰少加减化裁，也可用于各种内伤咳嗽治疗。

止嗽散为清代程钟龄经验方，方由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草组成，有宣利肺气、疏风止咳之功［1］。马教授认为，从止嗽散处方结构来看，如能配用杏仁和鱼腥草，则止咳化痰效果更佳。杏仁味苦能降，兼疏利开通之性，能降肺气且兼有宣肺之功，为治咳嗽之要药；又“功专降气，气降则痰消嗽止”，恰好切中咳嗽乃肺气上逆之病机，故可用于多种咳嗽病症。药理研究证实，杏仁可缓解支气管平滑肌痉挛，达到止咳平喘祛痰之目的［2］。用鱼腥草乃取其清肺解毒、消痈排脓之效。药理研究表明，鱼腥草主要活性成分为挥发油类、黄酮类、生物碱等，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、流感杆菌、卡他球菌、伤寒杆菌以及结核杆菌等多种革兰氏阳性及阴性细菌都有不同程度的抑制作用，并能增强白细胞吞噬能力，提高机体免疫力，还具有抗炎、镇痛、镇咳等作用［3］。《本草经疏》载其为“治痰热壅肺，发为肺痈吐脓血之要药”。可见，止嗽散合用杏仁和鱼腥草治疗咳嗽，论据充足，实乃马教授经验之谈。

在辨治过程中，证属风寒咳嗽常加苏叶、防风，寒邪偏重者加桂枝、苏叶，风邪偏重者加蝉蜕、防风等；风热咳嗽用桑菊饮合止嗽散加减，或止嗽散去紫菀，加金银花、连翘、浙贝母等；若外有风寒内有郁火，属于“寒包火”，马教授喜用麻杏石甘汤合止嗽散加减，或止嗽散加麻黄、苏叶、黄芩、连翘等，或用其经验方开发上市的中成药麻芩止咳糖浆（麻黄、黄芩、苏叶、防风、鱼腥草、连翘、桔梗、法半夏、杏仁、紫菀、罂粟壳、甘草）治疗［4］；燥热咳嗽，用桑杏汤合止嗽散加减，或止嗽散去荆芥，加桑叶、北沙参、浙贝母、黄芩等，燥寒咳嗽则用杏苏散合止嗽散加减；半表半里证而咳嗽明显、咯痰不畅可用小柴胡汤合止嗽散加减；痰湿咳嗽，用二陈汤合止嗽散加减；痰热咳嗽，可用清金化痰汤或千金苇茎汤合止嗽散加减，或止嗽散去紫菀、荆芥，加金银花、黄芩、桑白皮等。

在治疗咳嗽过程中，马教授还常根据气血阴阳的强弱辨证加减以提高疗效。偏于阴虚，症见干咳少痰，用沙参麦冬汤合止嗽散加减，或止嗽散选加北沙参、麦冬、百合、地骨皮、玉竹等滋养肺阴；偏于阳虚，症见咯白色稀痰、畏寒肢冷者，用止嗽散加干姜、细辛、五味子等以温肺化饮；偏于气虚，易自汗、恶风、感冒，用止嗽散合玉屏风散以益气固表；偏于血虚，用止嗽散常加黄芪、当归等以益气生血。无论何种咳嗽，马教授都常加用桔梗、陈皮等理气祛痰之品，从而达到气顺痰降以止咳之效。

3 用药特色

选药尤重肺的宣降特性。对于咳嗽严重者，马教授处方选药时尤其重视肺的宣降特性。其中以邪气壅肺为主者用宣法。属寒者用温宣法，选苏叶、麻黄、杏仁等药；属热者则用清宣法，选金银花、连翘、薄荷等。肺气上逆明显当用降气法。属寒者用温降法，选厚朴、半夏、苏子等；属热者则用清降法，选枇杷叶、桑白皮、葶苈子等。宣降二法临证之时不可截然分开，常应相须为用，既可宣闭肺之外邪，又可降上逆之肺气。

根据痰的性质辨证选药。马教授论治咳嗽，常根据痰的寒热虚实辨证选药。寒痰常选半夏、干姜、细辛等，热痰常选浙贝母、瓜蒌皮、竹茹、海蛤壳、海浮石等，燥痰常选枇杷叶、款冬花等，湿痰常选半夏、苍术等，风痰常选天麻、胆南星、僵蚕等。另外，还常根据咯痰量的多少加减用药，干咳无痰或少痰常加北沙参、麦冬、桑白皮等养阴润燥止咳之品，咳嗽痰多加法半夏、茯苓等燥湿化痰理气之品，若痰多黄稠加黄芩、胆南星等清热化痰之品。

辨证基础上对症选药。临证论治咳嗽，马教授常在辨证基础上对症加减用药。鼻塞、喷嚏者加辛夷、苍耳子等以宣通鼻窍，头痛者加川芎、白芷等以祛风止痛，咽痒咳嗽有痰者加蝉蜕、防风等以祛风，咽喉干痒而咳嗽无痰或少痰者选加玄参、北沙参、麦冬、青果等以清润咽喉，咽中有物梗阻如梅核、慢性咽炎以及胃失和降之咽喉反流引起刺激性咳嗽［5］可用半夏厚朴汤加减，咳引胸痛或胁痛者加杏仁、枇杷叶、旋覆花等降气祛痰之品，对于病程较长之顽固性咳嗽常有久病入络之嫌、症见舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉细涩、甚或胸痛咯血者常选加桃仁、茜草、地龙等化瘀通络之品以求痰瘀同治，而久咳不止、无痰或少痰者可酌加少量诃子或罂粟壳等品以敛肺止咳。

4 验案举隅

徐某，女，22岁，2018年10月26日初诊。20多天前不慎受寒感冒而咳，用中、西药治疗未见效果。现仍咳嗽，痰黄稠，声音嘶哑，近日偶见痰中带血，舌红苔黄偏腻，脉偏滑数，余无异常。辨为痰热郁肺，肺络受损之证。方用麻杏石甘汤合止嗽散加减化裁。射干10g，麻黄6g，杏仁12g，石膏20g，黄芩30g，银花30g，连翘30g，蒲公英30g，浙贝母12g，紫菀12g，款冬花12g，百部15g，桔梗12g，白前12g，车前草30g，炙枇杷叶15g。7剂，每日1剂，水煎服。11月2日二诊，咳嗽明显好转，未见痰血，仅有少许黄痰，声音嘶哑消失，舌淡红苔偏黄微腻，脉偏滑数。改用千金苇茎汤，麻杏石甘汤，止嗽散合方加减化裁。苇茎30g，桃仁10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，射干10g，麻黄6g，杏仁12g，石膏20g，浙贝母12g，桔梗12g，紫菀12g，款冬花12g，百部15g，黄芩20g，金银花30g，连翘30g，鱼腥草30g。再服7剂而愈。

按：患者不慎受寒感冒而咳，咳嗽一直未解，入里化热，症见咳嗽黄痰，甚则痰中带血，终成痰热郁肺、肺络受损之证，故选麻杏石甘汤合止嗽散加减清热宣肺、化痰止咳。方中麻黄配石膏宣肺泄热，杏仁降气止咳，与麻黄相配宣降相因，与石膏相伍清肃协同，以符合肺气宣降之生理特性而治。射干乃针对声音嘶哑而设，取其清热解毒、消痰利咽之效，更用桔梗开宣肺气，辅佐射干祛痰利咽，相使而用。黄芩长于清泻肺热，其炭且有止血之效，而配用大剂量银花、连翘、蒲公英，可加强清泻肺热之功，热清后尚可缓解邪热迫血妄行之势，以行凉血止血之用，处方未用侧柏叶、白茅根等凉血止血之品，而痰血自止，实为本案用药高妙之一。车前草利尿渗湿，不仅可以引痰湿从小便而解、增加除湿排痰之途径，还可引热从小便而出，其实车前草本身也有清肺化痰之用，可为一箭三雕，此为本案用药高妙之二。而方中浙贝母清肺止咳化痰，紫菀、款冬花、百部、白前、炙枇杷叶化痰止咳，均为对病、对症、对证之药，不需详解。因二诊时咳嗽大减，痰血已止，故原方去蒲公英、车前草、白前、炙枇杷叶，加用千金苇茎汤合鱼腥草以善后。千金苇茎汤中苇茎甘寒轻浮，善清肺热；冬瓜仁清热化痰、能清上彻下，肃降肺气；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排痰，下利肠胃而渗湿；鱼腥草清热排脓、解毒利尿。四味合用于原方，可清解肺中痰热、余热以善后，恢复机体阴阳平衡。本患痰血虽止，但马教授认为，出血必有瘀，故千金苇茎汤中桃仁必不可少，仍用桃仁以活血逐瘀，清除痰血留滞之瘀，此为本案用药高妙之三。诸药合用，热清、痰化。