张佩青教授辨证论治不寐经验举隅

李诗妍，张佩青

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨）

0 引言

不寐是以顽固性不眠缠绵反复为临床症状的一种神志病，即一般所谓的“失眠”，中医学上又称“目不瞑”、“不得眠”“不得卧”，临床常见难以入睡、时醒时寐、寐后易醒等，严重时将危害现代人身心健康和生活质量[1-3]。现代人由于生活节奏过快、工作压力增大，导致思虑过多, 并且常见饮食肥甘厚味。同时快节奏的生活容易出现情绪焦躁等情绪变化，以上各种因素交织，导致出现不寐的症状[4]。吾师张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师、博士生导师、全国首批老中医药专家学术经验继承人、黑龙江省名中医，享受国务院特殊津贴，师从国医大师张琪教授。在中医临床、科研及教学第一线工作30余年，擅长运用中医辨证治疗各种内科疑难杂症[5]。随师学习侍诊，深感张佩青教授治疗不寐效果显著，获益匪浅，兹将吾师治疗不寐病案总结一二，供同道分享名医诊病辨证用药之魅力。

1 病案举例

1.1 病案1

牛某，女，55岁，哈尔滨市人，2018年12月21日初诊。主诉：反复夜不能寐1年，加重1个月。既往无其他病史。现患者自述入睡困难，睡时多梦，醒后疲倦。平素精神紧张，伴焦虑，且情绪不佳，时常胸闷不解伴口苦口干，并见心烦意乱，坐卧不宁。时有膝关节酸痛及左足跟疼痛。夜尿3次，大便1日1行。舌质红，苔薄白，脉弦细。中医辨证为肝郁化火，心肝火旺。治宜通阳泻热、重镇安神。方药：柴胡20g、生龙骨30g、生牡蛎30g、 麦冬20g、半夏15g、黄芩15g、白芍20g、枳壳20g、川楝子15g、川芎15g、夜交藤30g、五味子20g、骨碎补20g、枸杞20g、远志15g、杜仲20g。上7付，日2次，水煎服。

2018年12月28 日二诊：服药7日，症状好转，入睡困难改善，情绪渐佳，口苦口干稍好，仍时有多梦易醒。夜尿1-2次，大便正常。舌质红，苔薄白，脉弦。

方药：续服前方14剂。

2019年1月11 日三诊：服药14日，现入睡较快，睡眠质量较好，无多梦易醒，口苦口干好转，情绪较佳，无胸闷烦躁。夜尿1次，大便正常。舌质红，苔薄白，脉弦。患者症状基本好转，嘱其平素控制情绪，停服中药汤剂，观察后续，不适随诊。

1.2 病案2

张某，男，81岁，哈尔滨市人，2019年1月4日初诊。主诉：反复夜不能寐1年，加重1周。既往糖尿病病史10年。患者7年前曾因夜不能寐于本院门诊口服中药汤剂治疗后好转，未复发。近1年劳累后出现入睡困难，睡眠质量差，多梦盗汗，后背发热，手足心热。近1周不寐加重，常见心烦焦躁，腰膝酸软，乏力。夜尿3-4次，大便1日1次，便干。舌质红，苔薄白，脉弦。中医辨证为心肾不交。治宜调补心肾。方药：柴胡20 g、生龙牡各30g、麦冬20g、半夏15g、生地20g、白芍20g、当归20g、柏子仁20g、天冬15g、夜交藤30g、五味子20g、黄芩15g、川芎15g、熟地20g、地骨皮15g、珍珠母30g。上14付，日2次，水煎服。

2019年1月18 日二诊。服药14日，不寐症状减轻，睡眠治疗好转，时有多梦盗汗，发热渐好，仍有腰膝酸软，乏力。夜尿2次，大便恢复正常。舌质红，苔薄白，脉弦。方药：续服前方14剂。该患者服该14付汤药后自愈，未复诊。

1.3 病案3

葛某，女，53岁，哈尔滨市人，2019年1月4日初诊。主诉：反复夜寐不安3个月余。既往无其他病史。现入睡困难，多梦易醒，夜间口干唇燥，目干涩，胃部不适，时有反酸，腰痛乏力，平素情绪不佳，心烦易怒，夜尿1次，大便1日1次，便干。舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。中医辨证为肝郁化火，心肝火旺。治宜通阳泻热、重镇安神。方药：柴胡20g、生龙牡各30g、麦冬20g、半夏15g、黄芩15g、白芍20g、川楝子20g、生地20g、姜黄15g、郁金20g、夜交藤30g、五味子20g、桃仁20g、茯神20g、代赭石30g、党参20g。上7付，日2次，水煎服。

2019年1月11 日二诊。服药7日，现睡眠稍有好转，服药后胃胀，反酸，嗳气频，情绪渐佳，夜尿1次，大便正常。目干涩好转。舌质淡红，少苔，脉沉细。方药：前方去郁金、五味子、茯神、党参。加陈皮20g、干姜10g、白蔻仁10g、厚朴20g、枳实20g、柏子仁20g。上7付，日2次，水煎服。

2019年1月18 日三诊。服药7日，现睡眠略有好转，胃胀，反酸减轻，饱食后嗳气，打嗝，睡眠差，时有目干涩不适，夜尿1次，大便正常。舌质红，苔滑，脉弦细。方药：前方去黄芩、川楝子、生地、姜黄、厚朴、枳实、桃仁。加枳壳20g、竹茹15g、党参20g、枸杞20g、菊花20g、柏子仁15g、远志15g。上7付，日2次，水煎服。

2019年1月25 日四诊。服药7日，现睡眠好转，睡眠质量好，无多梦易醒，胃胀反酸好转，时有嗳气，偶见右胁肋胀痛，或有口苦，心烦好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

方药：患者不寐症状好转，精神状况可，停服中药汤剂，改服宁神灵颗粒1袋，日2次冲服。

该患者1周后复诊，状态良好，嘱其平素保持良好心态，饮食节制，作息规律，停服宁神灵颗粒。

2 按语

吾师在长期的临床实践中认为本病临床可分为虚实两类，虚证多属心肾两虚、心脾两虚；实证则多属阳亢实热、血瘀及痰浊内扰。《灵枢·邪客》中提出：“卫气昼行于阳，夜行于阴……行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑。补其不足，泻其有余，调其虚实以通其道而去其邪……阴阳已通，其卧立至。”为本病的治疗准则，阳盛浊阴而阳不入阴者，泻火以滋水，即所谓《灵枢》中的补其不足，泻其有余。不寐的病因不外乎情志失调，或过思劳倦，或心虚胆怯，或暴受惊恐，又可因先天禀赋不足、饮食不节、久病年迈等因素所致[6]。其病机多为脏腑阴阳失调，气血失和，致使心神失养或扰动心神而不得安卧。肝藏血，主疏泄，若情志失调，肝气郁而化火，扰动心神而不得眠。胆附于肝，主决断，若心虚胆怯或突受惊恐，则夜寐不安。若肾精耗损不能上奉于心，致使心火亢盛；或五志过极，心火过盛不得下交于肾；或肝肾阴虚，相火妄动，以致心肾失交，神志不宁，因此不得安寐。吾师认为，不寐辨证中固然可分为虚证、实证两证，但临床由于病情大多错综复杂，少见单纯虚证或者单纯实证，多为虚实夹杂之证。临床观察中其病机以肝胆郁热、心气不足者多见[7]。胆腑热则痰气扰，心不足则心神浮，因而心神不安，夜寐不宁，故常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，原文为：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、桂枝、半夏、茯苓、半夏、大黄、生姜、大枣、铅丹、龙骨、牡蛎、人参组成。此方用柴胡、黄芩、大黄以疏解肝胆郁热，又用人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹以益气敛神、镇惊。复用桂枝、半夏、生姜以温阳化痰利湿，散与敛、通与补、温与清共用于一方，用药虽杂而结构严谨，配合巧妙，是对症施治之剂[8]。又因铅丹此药有毒，服后易出现胃部不适、呕吐等不良症状，故将铅丹去之。目前，常因生活节律不佳及精神负担大，现代人群不寐症状十分多见，而西药在治疗上又存在一定依赖性和副作用，因此，张佩青教授用中医辨证治疗不寐，效果显著。

在现代社会高速发展的今天，越来越多的人由于精神压力过大，或者生活节奏加快等各种原因导致不寐。长期的睡眠不足，睡眠质量差可能会导致各种代谢类疾病等。然而，很多人经常性地忽视这种病症，通常都是经历了长期不寐的困扰才选择于医院就诊。通常患者对于治疗睡眠的西药都有一定抵触性，并且西药在治疗本病的方面具有很大的局限性和依赖性。中医药治疗具有标本兼治的特点，具有西药难以取代的优势，与西药有很大的互补性，可弥补西药治疗的缺憾。因此，运用中医辨证方法治疗不寐，可以使患者早日远离睡眠不佳带来的痛苦，改善身体素质，提高生活质量。