家庭环境在高危儿早期干预中的影响

温天贞，顾琴

（苏州大学附属儿童医院神经康复科，江苏 苏州）

0 引言

高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期受各种高危因素影响，已经或可能发生功能障碍、发育落后的婴儿[1]。常见的因素包括早产、缺血缺氧性脑病、高胆红素血症、窒息等。随着国内外医疗技术水平的进步，高危儿存活率明显升高[2]。然而部分高危儿会存留诸如脑瘫、言语障碍、生长发育落后等情况。因此，高危儿的生存质量越来越受到家长及医护人员的关注，早期干预显得尤为重要。目前国内外学者关于高危儿早期干预做了大量研究，并取得了一定成果，现对家庭环境因素在高危儿早期干预中的影响作一综述。

1 早期干预的机制

0-3岁是人脑发育最快的时期，也是人体神经中枢系统代偿的重要时期，胎儿和新生儿脑损伤或脑发育异常对新生儿预后影响巨大。尽管发育中的大脑很脆弱，但大脑具有的可塑性意味着早期的经验和环境也可能对大脑的发育产生积极作用。例如，在针对运动障碍的猫科动物的早期干预的研究中，当在皮质脊髓束发展过程中进行早期干预而不是在皮质脊髓束完成后进行早期干预，可以获得更好的功能结果。高危儿早期干预也遵循同样的原则。早期干预是通过有组织、有目的积极刺激，促进高危儿运动、认知、语言等方面的发展，减少并发症的发生率和功能障碍的程度，对神经行为发育异常或者可能发生异常的患儿产生积极作用，而不是等损伤发生后再去被动的干预[3,4]。

婴儿出生后接触的第一个环境是家庭，家庭环境在其性格养成、兴趣发展等各方面发挥着重要作用。婴儿在早期即开始学习如何与周围环境互动，并且开始变得更加警觉和反应迅速，包括通过微笑、眼神交流和声音进行早期社交。与同龄儿相比，社交能力的差异可能在婴儿期开始出现，并且可能是潜在发育障碍的标志。高危儿比普通新生儿生命体征变化快，需要更多的家庭照护，良好的家庭环境显得更为重要。

2 家庭环境

2.1 社会经济地位

社会经济地位主要由三方面组成：家庭收入、教育和职业，其在儿童的生长发育过程中占有重要地位。比如受教育程度高的父母容易与孩子交流，可以使用更多的词汇和复杂的句子结构，更容易接受医生或者育儿书籍的指导，科学育儿。家庭收入高的父母可以购买更多的优质资源，能够为孩子提供更好的条件去学习、玩耍、认识世界。另外，父母的职业也会影响育儿行为。目前，社会经济地位和孩子的成就之间的相互关系已被充分证实。社会经济地位影响儿童大脑的发育，与儿童脑白质的增大和认知能力的增强有关。来自社会经济地位较低家庭的儿童容易出现一些心身症状或非适应行为。Meir等[5]研究发现社会经济地位不仅影响语言性能，还影响语言负荷最低的语言短期记忆。Patra等[6]对177名早产儿进行线性回归分析，发现母亲的教育水平是患儿纠正胎龄20月龄时语言、认知、运动的重要预测指标。Chiang等[7]研究显示父母文化程度低的青少年往往具有较高的CRP水平。

2.2 父母情绪

婴儿出生后接触最多的是父母，父母的情绪会通过外在与内在环境影响婴儿的情绪，从而使婴儿在生长过程中可能表现出一系列的情绪问题。Treyvaud等[8]调查显示，早产儿的父母在其生后前几年容易产生焦虑和抑郁症状。Pace等[9]发现，胎龄30周以下出生的婴儿中，有40%-50%的父母在生后最初几周内表现出明显的抑郁和焦虑，产后抑郁症与儿童行为和情绪问题的相关性较高，以及儿童和青少年时期语言和认知能力的发展较弱有关。Netsi等[10]对9848名产后抑郁水平不同的妇女和8287名儿童进行观察性研究，结果显示，患有持续和严重抑郁症的母亲养育的孩子在3.5岁时出现行为问题、青春期抑郁的风险要较没有抑郁症母亲的孩子高，同时这也是青少年数学成绩不佳的危险因素。

2.3 亲子关系

婴儿生长发育过程中，父母及家庭环境对其影响最大、最持久。Treyvaud等[11]对147名早产儿在2岁及7岁时进行随访，评估亲子关系及患儿的认知、行为、语言、学习等方面，发现父母有较高的积极性、敏感性及与患儿有较高同步性和患儿较好的认知结果和较少的行为问题有关，而较高的侵入性或者控制性、紧张的关系与儿童的不良结果相关，包括语言、阅读、数学、执行力、行为功能等方面。Evans等[12]认为母婴关系质量的下降预示着18月大时行为问题的增加和个人社会发展的下降。因此，要考虑到可能对父母和患儿产生负面影响的因素。

2.4 早期分离

高危儿由于其神经系统不成熟，其通过交流信号表达需求的能力低于普通新生儿，因此父母在与高危儿互动时可能会遇到更多困难。早期分离会对亲子间互动产生负面影响，从而影响婴儿的长期认知和身体发育结果。Mackenzie等[13]研究显示强行将孩子从父母身边带走是孩子可能遭受的最深刻的创伤之一，因为这破坏了他们自我调节和适应力所需要的关键基础。Boku等[14]在啮齿动物模型实验中发现，新生儿母体分离会在以后的生活中改变与神经精神疾病有关的行为表型。Teicher等[15]认为在儿童的各个阶段，中枢神经系统都会发生变化，各个大脑区域和通路都有自己的独特敏感期，在此期间，经验可以塑造和微调其突触结构和相互连接，从而对大脑的发育过程产生一定影响。

2.5 亲子活动

亲子活动能够有效促进婴幼儿的积极情绪，增加与家长之间的互动。创意音乐疗法是一种交互式需求导向方法，使用这种方法，家长通过导向的、即兴的、带着哼唱的歌与婴儿互动，根据婴儿的动态节奏及微表情，不断地调整和适应婴儿的需要。例如，当患儿的眉毛抬起时，家长会通过上调旋律音调和速度来做出响应。相反，当患儿过度兴奋时，家长可能会将旋律调低，从而以柔和的音乐音调减慢安抚婴儿的速度。Thompson等[16]研究通过以家庭为中心的音乐疗法可以改善孩子与他人的社交互动质量，包括在社交环境中回应他人、模仿技能、分享、合作、与他人玩耍等方面。音乐疗法可以通过互动和有意义的刺激促进大脑发育。国内外研究显示[17,18]，音乐疗法还可以改善患儿睡眠质量、情绪、呼吸、心率、血压，促进神经系统发育。

3 目前国内外研究现状

随着国内医学的不断发展，高危儿的管理越来越完善。进行早期系统的规范管理，对高危儿的生长发育具有重要意义。陈志玮等[19]研究显示，国内目前的高危儿失访率仍较高，这与父母的社会经济地位、认知及培训情况等多因素相关。应该不断完善高危儿系统管理，加强宣教，降低失访率及高危儿相关不良后果发生率。

国外高危儿管理模式相对成熟和完善，且早期干预对高危儿产生了积极影响。Edraki等[20]研究结果显示，父母对婴儿的适应能力以及父母与婴儿之间关系的质量会影响儿童将来的生长发育，对高危儿进行家庭访问可以促进患儿生长发育。家访是一种干预策略，可以使包括父母和孩子在内的广泛个体参与，并能影响父母的情感、理解和态度。Spittle等[21]认为，从新生儿出生开始就可以开始进行干预，出院后继续干预是家庭的理想选择。

4 存在问题

目前已有大量研究显示早期干预对高危儿的认知、运动、神经功能等结局有积极作用，但干预开始介入的时间、每次干预的时间以及干预的量目前尚无统一结论，需要我们继续研究。高危儿的存活率呈上升趋势，但目前我国高危儿管理系统尚不够完善，失访人群仍较多，这与父母的教育、经济、认知水平等相关。目前早期干预机构越来越多，但水平参差不齐，仍需要我们进一步完善与提高。