甲胎蛋白阴性肝细胞癌诊疗及预后的研究进展

伍毅，浦涧

1右江民族医学院研究生院，广西百色533000；2右江民族医学院附属医院

肝细胞癌(HCC)是临床常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内具有较高的致死率和发病率。从20世纪90年代开始，尽管癌症致死率有所下降，但根据近年来癌症统计数据可以看出原发性肝癌(PHC)致死率仍在上升[1]。目前临床上PHC的主要治疗手段仍然是手术切除和肝移植，但5年生存率仅为7%[2]。早发现、早诊断是提高HCC的治疗效果的最佳手段[3]。目前我国对于PHC的诊断方法主要依靠血清AFP检测及B超、CT、MRI等影像技术，但HCC的临床确诊仍依靠组织病理学检查。血清甲胎蛋白(AFP)检测是临床筛查HCC的常用手段之一，但对于AFP阴性(AFP<20 μg/L)HCC患者，该方法诊断价值有限；且由于大多数肝病发病早期临床症状隐匿，增加了HCC的诊断难度。现就

AFP阴性HCC的诊疗及预后研究进展作一综述。

1 AFP阴性HCC的特征

1.1 人群分布 有研究发现，在AFP阴性HCC患者中，男性所占比例高于女性[4]，这种差异可能与患者是否感染乙型肝炎病毒有关。另有相关文献报道，若HCC患者同时感染乙型肝炎病毒，AFP阴性HCC患者男性比例高于女性[5]。关于发病年龄，李丽等[4]报道AFP阴性HCC的患者主要分布于50～65岁的中老年人群。

1.2 临床表现 AFP阴性HCC患者临床症状表现特点不一，部分患者可表现为右上腹阵发性或持续性腹痛，严重者可放射至右肩部[6]；少数患者还有恶心、呕吐、腹泻等症状，易误诊为胃肠炎；其他症状体征还包括肩背部疼痛、乏力消瘦、腹部包块等。AFP阴性HCC的首诊原因主要为体检发现。李丽等[4]研究指出，超过50%的患者初步诊断为PHC时已合并肝硬化，其中半数患者处于肝硬化失代偿期，但是临床表现为消化道出血比例仅为1.9%。由此推测AFP阴性HCC患者临床症状可能比较轻，突发重症少，短期内不会出现生命危险。

1.3 病理生理特点 按传统大小肝癌来分，AFP阴性HCC约73%为单发结节，主要为小肝癌[4]。一般认为，术前AFP越低，肿瘤直径越小。唐栋等[7]发现，在AFP阴性HCC患者肿瘤直径一般<3 cm，多为单发结节，而且肿瘤边缘相对规则，界限清晰。按分化程度分，AFP阴性HCC高分化患者比例较AFP阳性高，由此可认为AFP阴性HCC组织以高分化为主。在临床病理学上，癌组织分化程度越高，组织形态越接近正常组织。因此推测AFP阴性HCC患者和AFP阳性HCC患者相比具有肿瘤小、分化程度高、预后相对好等特点。吴红梅等[8]研究发现，AFP阴性HCC组织病理学主要表现为以下特点：①细胞密度增加，大小不一，异型性明显；②胞质嗜酸性增强，部分癌细胞胞质内可见色素；③肝窦不规则扩张；④核分裂像多见，有丝分裂活性增强。免疫组化：AFP(-)、CD10(-)、CK7(-)、CK20(-)、CK19(-)、CDX-2(-)、CEA(-)、GCDFP15(-)、ER(-)、PR(-)、CD34(+)、Villin(+)，但其病理取材均有肝炎背景，且病例数量较少；无肝炎背景的AFP阴性与阳性HCC患者病理特征的区别还需进一步研究。

2 AFP阴性HCC的诊断

2.1 肿瘤标记物

2.1.1 高尔基体蛋白73(GP73) GP73是一种存在于高尔基体膜上的糖蛋白，能在多种组织细胞中表达，主要维持肝肾的生长发育。有研究发现，GP73能被某种特定蛋白酶水解，并能在相应条件下被检测识别，这为GP73成为肿瘤标记物提供了理论支持[9]。同时也有相关研究证明，GP73与PHC存在一定关系，PHC患者血清中GP73水平升高(≥150 μg/L)[10]，且特异度及灵敏度优于AFP[11,12]，有希望成为临床诊断PHC的新型肿瘤标记物之一[13]。但有研究表明，非肝癌的肝病患者血清GP73水平也会高于正常值，而且随着病情加重，GP73血清水平也会持续升高[14]。在我国90%PHC为HCC，因此GP73可用来辅助诊断AFP阴性HCC，但需进一步研究证实。

2.1.2 血清铁蛋白(SF) 铁蛋白是一种大分子蛋白，主要存在于肝细胞中，在肝损伤患者尤其是PHC患者，SF水平会升高，且与肝细胞损伤程度可能存在正相关[15]。周道祥等[16]通过研究指出SF在PHC诊断中的特异度及敏感度85%以上，与癌胚抗原、糖类抗原-199等相比更有效。因此SF可用来辅助诊断AFP阴性HCC，极有可能成为未来研究的热点。但SF的水平受多种疾病的影响，如肺癌、胰腺癌及白血病等，同时目前在临床上尚未制订SF用于辅助诊断HCC的标准。

2.1.3 腺苷酸环化酶相关蛋白2(CAP-2) 已有研究报道，CAP-2在HCC患者中表达上调，且与HCC的多阶段发展密不可分。Chen等[17]研究指出，CPA-2在对AFP阴性HCC患者也有较高的诊断价值，即使患者合并肝硬化，其敏感度高达82.6%，特异度高达83.1%。在早期HCC(BCLC 0期和A期)患者中，其敏感度为78.6%，而AFP敏感度为40.4%。由此可见CAP-2在早期HCC的诊断中仍有较高的价值。另有研究表明，CAP-2与AFP两者表达互不干扰，而且在正常患者体内，CAP-2可以忽略不计[18]。因此在AFP阴性HCC患者中，可用CAP-2辅助诊断，同时也可用于治疗后的复发预测。

2.1.4 生物化学物质 近年来，临床越来越关注可能成为肿瘤标记物的生物化学物质，如甲胎蛋白异质体、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、中期因子、α-L岩藻糖苷酶、Dickkopf1蛋白等。但目前相关研究较少，因此上述标记物对AFP阴性HCC的诊断价值尚不明确。若将上述标记物进行联合交叉对比，有可能提高AFP阴性HCC患者的早期诊断率，但费用可能大幅度增加，加重患者经济负担。

2.2 影像学检查 超声作为一种无创检查，具有快捷、无创、经济、方便、安全等优点，广泛应用于PHC的诊断及治疗后的复查随访。但是超声视野小、干扰大；而且受操作者(操作者临床阅片经验、操作手法等)的影响[19]。与超声相比，CT、MRI不仅能够提供病灶范围、大小及相关影像学图片，而且不受操作者水平影响；但CT有辐射，MRI扫描速度慢，同时两者费用较高，会加重患者经济负担。但是对于术前检查评估及术后复查，尤其是瘤体直径<1.0 cm的HCC，MRI对于AFP阴性HCC检出率要高于其他检查手段[20]。随着造影剂的运用，超声造影、增强CT及增强MRI等被用于PHC的诊断，提高了肝占位性病变诊断的准确率，降低小肝癌的误诊率[21]。由于AFP阴性HCC患者诊断困难，超声造影定量分析往往应用较少[22]，但有研究指出超声造影在HCC的诊断敏感度超过90%，特异度超过75%[23.24]，而且还能准确反映肿瘤血供情况[25]，说明超声造影在HCC的诊断上具有较高的价值[26]，可以用于HCC的诊断及预后的随访。其他影像学技术如能谱CT、放射性核素显像等在HCC中的诊断应用价值需进一步证明。

3 AFP阴性HCC的治疗

临床HCC的治疗手段有多种，如手术、药物、放射及联合治疗等，其中根治性肝切除仍为首选方法。与AFP阳性HCC相比，AFP阴性HCC患者整体分期较早[4]，患者若有手术意愿，排除手术相关禁忌证后可选择手术治疗，术式选择与AFP阳性患者相比无明显不同。由于肝切除术后残余肝组织仍有恶变可能，因此还需进行随访。二次肝切除术风险较大，在条件允许下可行辅助治疗。运用射频消融(RFA)、经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗非肝切AFP阴性HCC患者总体效果满意，且预后较好[4]。但TACE存在风险，可能激活残癌细胞，而且目前无法通过改进TACE来降低此种风险，因此TACE联合手术治疗可能更为有效。对于不能行根治性肝切除的患者，TACE可作为单独补充治疗手段[27]。其他辅助治疗还包括微波消融(MWA)、放射治疗等。消融治疗需要借助影像学技术辅助，RFA与MWA局部治疗效果无明显差异[28]。放射治疗目前不作为HCC的一线治疗，而且疗效不确切，临床主要运用包括I131在内的粒子植入来达到局部治疗的目的。近年来，国内外诸多学者将目光转移到分子靶向治疗、细胞免疫等。仑伐替尼、索拉非尼已被用于临床治疗PHC，但主要用于无法实施肝切除的晚期PHC患者，对于AFP阴性HCC患者有无明显疗效，需要更多的研究加以证实。细胞免疫治疗、系统化疗、中药治疗等对于HCC的治疗效果也需进一步研究证实。

4 AFP阴性HCC患者的预后

HCC患者5年整体生存率小于50%[29]。李丽等[4]研究发现，AFP阴性HCC患者治疗后预后整体较好、生存率较高，前3年生存率超过80%。Zhang等[30]认为，AFP是影响HCC术后预后的独立危险因素，因此推测AFP阴性HCC患者生存率较AFP阳性患者高，预后较好[31]，但AFP转阳性的患者生存率会明显下降[4]。关于以上变化的相关机制目前研究较少，因此有可能成为临床HCC分子生物领域研究热点之一，有望提高此类患者的预后。其他因素，如年龄、性别、肝脏背景、治疗方式、术式选择及合并症等对AFP阴性HCC患者的预后也有一定影响。整体来说，年龄越大、肝功能储备越差、自身基础疾病越多，则预后可能更差。

AFP阴性HCC早期症状隐匿，大部分到晚期才被发现[32]，由于此类患者就诊原因主要是体检发现，而我国居民目前普遍缺乏定期体检意识，因此AFP阴性HCC的患者临床确诊时病情往往处于晚期，丧失最佳治疗时机。现阶段PHC早期诊断主要依靠血清标记物及联合影像学检查，进一步诊断还需要靠组织病理检查[33]。对于AFP阴性HCC患者，因AFP阴性，体检筛查发现的可能性较小，因此早期诊断难度更大。近年多项研究发现新型血清标记物，对传统血清标记物AFP的进行补充，希望提高AFP阴性HCC患者的早期诊断率。但新型血清标记物在AFP阴性HCC患者早期诊断中的价值及临床泛用性仍有待进一步确认。影响AFP阴性HCC预后因素较多，主要包括血清AFP水平、组织病理分型、临床分期等。总体AFP阴性HCC患者生存率比阳性HCC患者高，但部分AFP阴性HCC患者术后复查AFP会升高，称为AFP转阳。而AFP转阳HCC患者预后却差强人意，甚至比单纯性AFP阳性HCC患者预后更差。因此研究AFP持续阴性及AFP转阳的分子机制对于指导AFP阴性HCC患者治疗，改善预后具有重大现实意义。早发现、早诊断、早治疗仍然是提高HCC患者疗效及预后的关键。