2017年与2010年普通外科住院患者营养风险和营养支持状况对比

周 雪 吴晓娜 邓 波 黄璐娇

营养风险和营养不足均可影响住院患者的临床治疗效果。研究[1]证实，对存在营养风险或营养不足的外科手术患者，在围术期给予适当的营养支持可改善其临床结局，如降低感染发生率和缩短住院时间等。随着患者的营养状况越来越受到临床医护人员的重视，以及营养支持在临床应用的普及，住院患者营养不良的发生率显著降低[2-3]。有研究[4]报道，中国西部地区城市的住院患者营养不足发生率为11.9%，营养风险发生率为33.4%。通常在普通外科住院的患者较易发生营养不良，此现象正逐步得到关注。四川省人民医院2010年普通外科住院患者营养不足、营养风险的发生率分别为15.5%和30.4%[5]。本研究通过调查2017年在四川省人民医院普通外科住院的患者营养不足、营养风险发生率和营养支持应用情况，并与2010年的调查结果进行对比分析，以期了解目标人群营养不足和营养风险状况，为营养支持在普通外科住院患者中的合理应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年3月1日—6月30日四川省人民医院普通外科收治的460例患者，其中在肝胆外科治疗的患者155例，胃肠外科152例，血管和甲状腺外科153例。收集所有患者的临床资料。排除标准：住院时间<1 d、年龄<18岁或>90岁、昏迷或意识不清、拒绝参与本研究的患者。2010年普通外科收治的625例患者中，肝胆外科254例，胃肠外科241例，血管和甲状腺外科130例。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法

1.2.1 营养风险筛查方案 所有患者均于入院后48 h内，由获得资质的营养科医师采用营养风险筛查工具(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)的评分系统对其进行营养风险筛查。测量患者的身高(精确至0.5 cm)和体重(精确至0.5 kg)，取两次测量值的平均值。

1.2.2 营养风险和营养不足评定 营养风险的判定根据NRS 2002的评分标准，疾病严重程度(0～3分)、营养状态(0～3分)、年龄(0～1分)的总评分<3分为无营养风险，≥3分为有营养风险[6]。营养不良的诊断采用欧洲肠外肠内营养学会(European Society parenteral and enteral nutrition，ESPEN)的标准[7]，BMI<18.5 kg/m2，或非自主意愿的体重下降幅度>原体重值的10%或3个月体重下降幅度>原体重值的5%，且伴BMI<20 kg/m2(年龄<70岁)或BMI<22 kg/m2(年龄≥70岁)，即诊断为营养不足。

1.2.3 营养支持状况调查 收集所有患者入院2周(如住院时间不足2周，则以出院时间为准)的营养支持情况。营养支持包括肠外营养(parenteral nutrition，PN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)。PN为经静脉输注营养物质(包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中的两种或两种以上)，供给能量≥10 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ)，供给时间≥5 d。EN为经管饲或经口补充营养(oral nutritional supplements，ONS)，供给能量≥10 kcal/(kg·d)，供给时间≥5 d[8]。

1.3 观察指标 收集所有患者的营养风险和营养不足发生率，以及营养支持情况，并与2010年收治的625例患者的调查结果进行对比分析。

2 结 果

2.1 一般资料 2017年的460例患者中，男247例、女213例，年龄为(55.74±16.65)岁，BMI为(22.7±3.4) kg/m2，≥65岁的患者占33.7%(155/460)。2010年的625例患者中，男348例、女277例，年龄为(54.28±13.13)岁，BMI为(21.0±5.6) kg/m2，≥65岁的患者占32.3%(202/625)。两组间患者的性别构成、年龄、BMI和≥65岁的患者所占比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 营养不足和营养风险发生率比较 2017年患者营养不足发生率为12.4%(57/460)，显著低于2010年的15.5%(97/625，P<0.05)。2017年肝胆外科、胃肠外科、血管和甲状腺外科患者营养不足发生率分别为14.2%(22/155)、15.8%(24/152)、7.2%(11/153)，2010年分别为13.8%(35/254)、19.5%(47/241)、11.5%(15/130)。2017年胃肠外科、血管和甲状腺外科患者营养不足发生率分别显著低于2010年同科室(P值均<0.05)，2017年与2010年间肝胆外科患者营养不足发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

2017年患者营养风险发生率为40.7%(187/460)，显著高于2010年的30.4%(190/625，P<0.05)。2017年肝胆外科、胃肠外科、血管和甲状腺外科患者营养风险发生率分别为40.0%(62/155)、61.8%(94/152)、20.3%(31/153)，2010年分别为28.3%(72/254)、37.3%(90/241)、21.5%(28/130)。2017年肝胆外科、胃肠外科患者营养风险发生率分别显著高于2010年同科室(P值均<0.05)，2017年与2010年间血管和甲状腺外科患者营养风险发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 营养支持应用情况比较 2017年患者PN和EN支持的应用率分别为39.8%(183/460)和21.1%(97/460)，显著高于2010年的24.6%(154/625)和5.6%(35/625，P值均<0.05)。2017年肝胆外科、胃肠外科、血管和甲状腺外科PN支持的应用率分别为36.1%(56/155)、55.9%(85/152)、27.5%(42/153)，EN支持的应用率分别为18.0%(28/155)、33.6%(51/152)、11.8%(18/153)；2010年肝胆外科、胃肠外科、血管和甲状腺外科PN支持的应用率分别为20.5%(52/254)、36.1%(87/241)、11.5%(15/130)，EN支持的应用率分别为3.1%(8/254)、11.2%(27/241)、0。2017年3个科室患者PN和EN支持的应用率均显著高于2010年同科室(P值均<0.05)。

2.4 有、无营养风险的患者营养支持应用情况比较 2017年有营养风险的187例患者中，营养支持应用率为73.8%(138/187)，显著高于2010年的48.9%(93/190，P<0.05)；无营养风险的216例患者中，营养支持应用率为27.8%(60/216)，显著高于2010年的18.0%(61/339，P<0.05)。

2017年肝胆外科、胃肠外科、血管和甲状腺外科有营养风险的患者营养支持应用率分别为66.1%(41/62)、87.2%(82/94)、48.4%(15/31)，2010年分别为44.4%(32/72)、57.8%(52/90)、32.1%(9/28)。2017年3个科室有营养风险的患者营养支持应用率均显著高于2010年同科室(P值均<0.05)。2017年肝胆外科、胃肠外科、血管和甲状腺外科无营养风险的患者营养支持应用率分别为18.3%(13/71)、41.2%(14/34)、29.7%(33/111)，2010年分别为13.6%(20/147)、33.7%(35/104)、6.9%(6/87)。2017年胃肠外科、血管和甲状腺外科无营养风险者营养支持应用率均显著高于2010年同科室(P值均<0.05)，2017年与2010年间肝胆外科无营养风险的患者营养支持应用率的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

正确使用营养风险筛查工具有助于及早发现有营养风险的患者。2002年始，ESPEN推荐将NRS 2002评分系统作为住院患者营养风险的筛查工具。中华医学会肠外肠内营养学分会全国协作组于2005—2006年将该风险筛查工具推广至全国13座城市共19家三级甲等医院，并应用于住院患者的营养风险筛查，证实其具有较好的实际操作性[4]。陈伟等[9]对NRS 2002评分系统在临床应用可行性的研究结果显示，对于普通外科住院患者，NRS 2002评分系统的总体适用率高达100%，故推荐将NRS 2002评分系统作为中国住院患者的营养风险筛查工具。

本研究结果显示，四川省人民医院2010年普通外科住院患者营养不足发生率为15.5%，2017年患者营养不足发生率降至12.4%，与中国西部地区城市住院患者营养不足发生率(11.9%)[4]和上海市三级甲等医院普通外科住院患者营养不足发生率(10.1%)接近[10]。分析其原因：外科医师对患者包括营养在内的各方面因素的关注度增高；居民生活水平提高，临床营养学科发展迅速，临床营养治疗工作逐步受到重视；静脉营养输注技术、肠外营养素和特殊医学用途配方食品(肠内营养制剂)逐步多样化。因此，近年来，住院患者营养不足的发生率已呈下降趋势。有研究结果显示，全国大城市三级甲等医院外科住院患者的营养不足发生率为11.7%[4]，已显著低于20世纪患者营养不足的发生率[2]。

本研究结果显示，2017年患者营养风险发生率为40.7%，显著高于2010年的30.4%，其中胃肠外科住院患者营养风险发生率高达61.8%，与Liang等[11]和Fang等[12]的研究结果相一致。分析其原因：近年来，随着分级诊疗制度的逐步实施，三级甲等医院收治的患者主要为疑难、重症患者，入院时已是营养高风险人群，急需营养支持。对有营养风险或营养不足的患者，及时给予适宜的营养支持至关重要。本研究结果显示，2017年患者PN和EN支持的应用率分别为39.8%和21.1%，显著高于2010年的24.6%和5.6%；PN支持的应用率(39.8%)接近北京地区大型医院普通外科住院患者[13]。本研究结果显示，2017年患者营养风险发生率(40.7%)显著高于2010年(30.4%)，有营养风险患者的营养支持应用率(73.7%)显著高于2010年(48.9%)，营养支持应用率的增速高于营养风险发生率的增速，表明营养支持的应用情况已得到显著改善。

合理的营养支持建立在营养筛查的基础上，然而目前大部分医院未能及时对新入院患者常规进行营养风险筛查。本研究结果显示，2017年有27.8%的无营养风险的住院患者被给予营养支持，可见营养支持应用不合理的情况仍存在，提示对新入院患者应常规进行营养风险筛查，进一步规范临床营养支持的适应证。

综上所述，与2010年相比，2017年普通外科住院患者营养不足的发生减少，但营养风险有所增加，营养支持的应用情况得到明显改善，但营养支持的不合理应用仍存在。因此，有必要在临床上进一步推进营养风险筛查、营养治疗等理念，以规范临床营养支持的合理应用。