Gitelman综合征合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎一例

阚成霞 张 君 陈艺芳 侯宁宁

1 临床资料患者女，30岁，因“四肢乏力10余d，加重1 d”于2019年8月14日入院。入院前10 d，患者劳累后出现四肢无力，以双下肢为主，症状进行性加重，发病前患者无腹痛、腹泻等胃肠道症状，无进食大量碳水化合物史；入院前1 d，患者不能站立行走，门诊测血钾1.3 mmol/L，以“低钾血症”收治入院。患者有“甲状腺功能亢进,低钾性周期性麻痹”病史3年，间断使用抑制甲状腺功能药物治疗；既往体健，否认高血压病史，无重金属、四环素接触史,无长期服用棉籽油史,无类似低钾血症家族史。

图1 SLC12A3基因的2个杂合突变

该患者院外诊断为“甲状腺功能亢进,低钾性周期性麻痹”，基于入院甲状腺功能检查结果，患者该2项诊断成立。患者无呕吐、腹泻症状，无胃肠道疾病史等，排除钾摄入不足、胃肠道失钾情况。患者低血钾，尿钾升高，提示存在肾性失钾，可排除甲状腺功能亢进性低钾麻痹；患者既往无慢性肾炎、肾病史，双侧肾动脉超声未见明显狭窄和斑块，肾功能检查无异常,尿常规检查未见管型、细胞等，除外肾脏疾病所致低钾血症；患者血压正常，肾素活性升高，醛固酮水平正常，排除高肾素-高醛固酮-高血压的肾素瘤、肾动脉狭窄等疾病，排除低肾素-高醛固酮的原发性醛固酮增多症，排除低肾素-低醛固酮相关先天性肾上腺增生和Liddle综合征。患者血气分析提示碱血症，血和尿β2微球蛋白正常，排除肾小管酸中毒所致低血钾；患者无利尿剂使用史、无甘草制剂使用史，电解质检查提示低镁血症、低尿钙症、随机尿中尿钙/尿肌酐<0.2，支持Gitelman综合征的诊断，基因检查提示SLC12A3基因杂合突变，确诊为Gitelman综合征。患者住院期间共补充氯化钾40 g，出院时复查血钾为2.51 mmol/L。出院后治疗方案为氯化钾3 g/d、螺内酯40 mg/d、天冬氨酸钾镁片 3 片/d,未应用抑制甲状腺功能的药物。

随访：出院1个月后复查血钾3.50 mmol/L，血镁0.71 mmol/L，FT3 8.2 pmol/L，FT4 14.76 pmol/L，TSH 4.120 mU/L。患者无恶心、腹泻等胃肠道不良反应，目前应用氯化钾3 g/d、螺内酯40 mg/d、天冬氨酸钾镁片9片/d。随访至今，患者甲状腺功能无异常，且未再出现四肢无力甚至软瘫症状。

2 讨 论Gitelman综合征又称家族性低钾低镁血症，是一种常染色体隐性遗传性肾小管疾病，因位于16号染色体(16q13)长臂的SLC12A3基因失活所致，该基因负责编码噻嗪敏感的钠氯共转运体(NCCT)。Gitelman综合征患病率约为1/40 000，临床表现为低血钾、低血镁、低尿钙和代谢性碱中毒，血浆肾素、醛固酮水平升高，血压正常。本病国内外报道较少，且Gitelman综合征与经典型Batter综合征的临床表现极为相似，基因检测可以明确诊断[1-2]。

目前已发现400多个SLC12A3的基因突变位点，最常见的是杂合突变，且突变位点多为2个以上。本例患者即有2个位点的杂合突变：①位于3号外显子上的编码区第486＿490号核苷酸缺失后插入A(c.486＿490delinsA)，该变异为移码突变。预计导致所编码的蛋白质自第163位苏氨酸(Thr)开始发生编码紊乱(p.Thr163fs)，使得所编码的蛋白质发生截短从而丧失其正常功能。该变异不属于多态性变化，在人群中发生率极低，该变异的致病性已见报道[3]。②位于3号内显子上的c.506-1G>A，碱基由G突变为A，为剪接突变，Abuladze等[4]在Gitelman综合征患者中检测到该变异会明显影响mRNA剪接，使所编码的蛋白质发生紊乱，进而使NCCT异常表达，患者表现为低血钾、低尿钙。因此，推测以上2个位点组成的杂合突变导致患者出现四肢乏力、低血钾、低尿钙的症状。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者可伴甲状腺功能亢进性周期性麻痹[5]，甲状腺功能亢进性低钾的机制可能与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性增加有关[6]。Na+-K+-ATP酶基因上游存在甲状腺素反应元件，一方面甲状腺素通过转录和转录后机制增加Na+-K+-ATP酶的活性，同时β肾上腺能受体激活进一步增加Na+-K+-ATP酶的活性，促进钾离子由细胞外向细胞内转移，甲状腺功能亢进性低钾患者的尿钾正常，该患者2次检测尿钾水平均升高，提示低钾不是由甲状腺功能亢进引起。

目前关于Gitelman综合征合并自身免疫性甲状腺疾病的病理机制尚不明确，两者之间存在联系还是仅为巧合尚无定论，但临床上遇到甲状腺功能异常的低血钾时需考虑是否合并Gitelman综合征。一系列动物实验提示镁与碘的代谢密切相关。Chandra等[7]使用高剂量硫酸镁喂养大鼠，发现大鼠T3、T4水平随甲状腺肿大而降低。补充镁能促进甲状腺形态和功能的正常化[8]。

甲状腺疾病合并低钾血症的发病率相对高，对于低血钾反复发作、症状相对严重、治疗效果欠佳的患者，需进一步评估以排除Gitelman综合征等临床罕见病的可能。目前Gitelman综合征确诊的主要依据为基因测序发现致病突变。