单中心维持性血液透析患者生存现状的横断面研究

王国伟 刘思逸 周 静 罗来敏

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者的主要治疗方式，肾脏疾病生活质量简表(kidney disease quality of life short form,KDQOL-SFTM1.3)是为评估肾病、透析、肾移植患者生活质量而设计的调查表，能够反映透析患者的生活质量[1-2]，其信度和效度已得到肯定[3]。本研究应用KDQOL-SFTM1.3对在南昌大学第一附属医院血液净化中心行MHD患者的生活质量进行评价，分析其影响因素，为提高透析患者的生活质量提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7—8月在南昌大学第一附属医院血液净化中心行MHD的患者作为研究对象。入选标准：①MHD治疗时间≥3个月；②依从性良好，能配合完成本次调查；③签署知情同意书。本研究通过南昌大学第一附属医院伦理委员会批准(批件号为KY20170022)。

1.2 研究方法 采用横断面调查的方法，使用KDQOL-SFTM1.3自填量表作为调查工具，通过医院信息化管理系统(Hospital Information System,HIS)、实验室检验信息系统(Laboratory Information System,LIS)、血液透析中心信息管理系统(Hemodialysis Center Information System,HCIS)收集患者的人口学信息、实验室检查结果、血液透析相关信息。

1.3 生活质量评估 KDQOL-SFTM1.3量表包括一般健康相关生活质量简表(SF-36)和肾脏病相关生活质量(kindey disease targets areas, KDTA)的评估。SF-36各维度分别为生理功能(physical functioning, PF)、生理职能(role-physical, RP)、躯体疼痛(bodily pain, BP)、一般健康状况(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社会功能(social functioning, SF)、情感职能(role-emotional, RE)、精神健康(mental health, MH)。KDTA各维度分别为症状与不适(symptom/problem list, SPL)、肾病对生活的影响(effects of kidney disease, EKD)、肾脏疾病的负担(burden of kidney disease, BKD)、工作状况(work status, WS)、认知功能(cognitive function, CF)、社交质量(quality of social interaction, QSI)、性功能(sexual function, SeF)、睡眠状况(Sleep)、社会支持(social support, SoS)、透析工作人员的鼓励(dialysis staff encouragement, DSE)、患者满意度(patient satisfaction, PS)。参照Hays等[4]的评分标准，各维度评分实行百分制(最低0分，最高100分)，评分越高表示患者在该维度的生活质量越好。

2 结 果

2.1 调查完成的情况 调查实施期间，血液净化中心共接待患者435例，其中342例符合入选标准，327例完成调查，296例资料完整并纳入统计学分析。

2.2 研究对象的人口学特征 296例患者中男性178例、女性118例；年龄范围26～90岁，年龄为(59.27±14.47)岁。

2.3 临床特征 入选患者中排名前3位的基础疾病依次为慢性肾小球肾炎(122例)、糖尿病肾病(83例)、高血压肾病(60例)。透析年限(3.58±3.45)年，单次透析尿素清除指数(spKt/V)为1.33±0.41，其中spKt/V<1.2者占43.2%(83/192)，透析期间体重增加量占干体重百分比(IWG/DW)为(3.86±1.60)%。以“肾脏病预后质量倡议”(K/DOQI)指南[5]推荐的治疗目标值为标准，血红蛋白(110～130 g/L)、血清白蛋白(≥35 g/L)、校正血钙(2.10～2.37 mmol/L)、 血磷(1.13～1.78 mmol/L)、全段甲状旁腺激素(iPTH，150～300 ng/L)达标率分别为18.9%(56/296)、83.3%(239/287)、44.2%(127/287)、48.0%(142/296)、27.4%(81/296)。

2.4 生活质量评估结果 KDTA总分为(57.07±10.40)分。KDTA各维度评分:SPL 为(77.39±15.17)分、EKD 为(51.55±20.58)分、BKD为(30.95±22.36)分、WS 为(38.51±27.98)分、CF 为(71.78±18.18)分、QSI 为(63.90±15.96)分、SeF 为0(0，20)分、Sleep为(59.53±13.91)分、SoS为(66.27±25.94)分、 DSE 为(85.05±19.26)分、PS为(68.41±21.61)分。SF-36总分为(51.45±17.62)分。SF-36各维度评分:PF为(55.35±27.50)分、RP为25(0，100)分、BP为(63.68±21.59)分、GH为(43.09±17.34)分、VT为(48.72±16.76)分、SF为(52.25±18.72)分、RE为33.3(0.0，100.0)分、MH为(61.35±15.85)分。

2.5 影响患者生活质量评分的相关因素

2.5.1 一般资料对MHD患者生活质量评分的影响分析 年龄与KDTA和SF-36总分均呈负相关(r=-0.383、-0.289，P值均<0.001)。基础疾病与生活质量各维度密切相关，慢性肾小球肾炎的MHD患者生活质量评分相对较高，其次为高血压肾病患者，基础疾病为糖尿病肾病的MHD患者生活质量评分最低。基础疾病为慢性肾小球肾炎患者的SF-36、KDTA总分分别显著高于高血压肾病(t=2.395、2.198，P=0.029、<0.001)和糖尿病肾病(t=3.750、4.643，P=0.017、<0.001)。见表1。

表1 不同基础疾病的MHD患者生活质量评分 分)

2.5.2 临床指标对MHD患者生活质量评分的影响分析 血红蛋白、血钙与MHD患者生活质量评分无相关性(P值均>0.05)。血清白蛋白与KDTA和SF-36总分均呈正相关；iPTH与SF-36总分无相关性，而与KDTA总分呈正相关；血磷与KDTA和SF-36总分均呈正相关。见表2。进一步分析发现，血磷与年龄呈负相关(r=-0.129，P=0.026)，与血清白蛋白、iPTH呈正相关(r=0.125、0.138，P=0.034、0.018)。

表2 相关连续性变量因素对MHD患者生活质量评分的影响分析

2.5.3 透析相关资料与MHD患者生活质量评分的分析 透析年限、透析前收缩压、单次透析spKt/V、IWG/DW与MHD患者生活质量评分均无相关性(P值均>0.05)。透析血流量与KDTA和SF-36总分均呈正相关(r=0.204、0.227，P值均<0.001)。长期使用高通量透析器患者Sleep、WS和VT维度的评分均显著高于长期使用低通量透析器患者(P值均<0.01)。见表2、3。

表3 使用不同类型透析器的患者各维度生活质量评分的比较 分)

发现原发病至首次透析时间≥10年的患者的SF-36和KDTA总分低于<10年的患者(P值均<0.01)，见表4。在≥10年患者中，糖尿病肾病和(或)高血压肾病占68.0%(201/296)。

表4 发现基础疾病至首次透析时间对生活质量评分的影响 分)

2.6 影响MHD患者生活质量评分的多因素分析 多重线性回归分析发现，影响患者SF-36总分的独立危险因素为年龄、透析血流量、血清白蛋白水平，影响KDTA总分的独立危险因素为年龄、基础疾病为糖尿病肾病、透析血流量。见表5。

表5 影响MHD患者生活质量评分的多因素分析

3 讨 论

本研究结果发现，南昌大学第一附属医院血液净化中心MHD患者的生活质量评分高于早前广州市马祖等[6]的研究数据结果，与近年合肥市王丽雅等[7]的研究结果接近。可见，随着医疗技术的发展、医疗保障制度的完善，MHD患者的生活质量有了显著提高。对比国外20世纪90年代同类研究[8]，在大部分维度的结果已接近，说明本中心患者在生活质量方面已达到或接近西方发达国家90年代水平，但在多个维度低于日本Hyodo等[9]的研究结果，作为人种和遗传背景与我国相近的国家，日本的经验和管理模式值得借鉴。

本研究发现，年龄与MHD患者生活质量评分呈负相关，这种差异表现在SF-36和KDTA的几乎所有维度。老年MHD患者病程长，并发症多，组织器官功能下降，需要更为细致的管理才能提高其生活质量。

糖尿病是影响MHD患者生存率的高危因素[10]，本研究发现基础疾病为糖尿病肾病的MHD患者生活质量评分低于其他患者。同时发现透析前病程≥10年的MHD患者的生活质量评分更低，其中68.0%的ESRD患者由糖尿病或高血压引起，提示需要重点关注糖尿病、高血压人群，组建多学科团队进行慢性病管理[11]，以延缓患者进入透析的时间，改善进入透析后患者的生活质量。

使用高通量透析器的MHD患者Sleep、WS、VT评分高于使用低通量透析器者。高通量透析器生物相容性好，能改善透析患者的慢性炎症状态，提高透析患者的血清白蛋白水平，改善患者营养状况和预后[12-13]；可以有效降低MHD患者的血磷和iPTH水平[14]，对血清β2微球蛋白(β2-MG)的清除更充分，可提高患者生活质量。

本研究中，43.2%的患者Kt/V未能达到中国血液透析充分性指南[15]的要求，统计分析结果未提示spKt/V与生活质量评分相关，这与通常的认识相矛盾。对spKt/V数据采集过程进行了调研，发现相当一部分患者透析后采血未能严格按照按K/DOQI指南[16]的要求，采血时间过晚，低估了Kt/V，这可能是达标率低和与生活质量未体现出相关性的主要原因。同时发现透析血流量高的患者生活质量评分也高，在临床治疗过程中患者的滤器、透析液流量一般是固定的，透析血流量是影响Kt/V最主要的因素。较高的透析血流量可提高Kt/V和尿素下降率(URR)，提高透析的充分性[17]，说明高Kt/V能提高患者的生活质量。

本研究未发现血红蛋白与SF-36、KDTA总分有关，对数据再次分析发现绝大多数患者贫血程度并不严重，肾性贫血为慢性过程，较容易耐受，对生活质量的影响较小。

血清白蛋白水平与SF-36、KDTA存在显著相关性，高蛋白水平是MHD患者生活质量的独立保护因素。营养不良的患者易发生感染、心脑血管疾病和营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征等严重并发症，影响其生活质量和长期生存率[18]。本研究中，血清白蛋白未达标的患者为16.7%，其中老年患者占多数，老年血液透析患者的营养不良可能与营养摄入和吸收较差有关[19]。因此，需要重点关注老年患者的营养状况，提高透析充分性，保证蛋白质和热量摄入充足，改善其营养状况，提高其生活质量。

本研究结果显示，高血磷的患者生活质量评分较高，血磷水平与年龄呈负相关，与血清白蛋白、iPTH呈正相关，这与丁红莲等[20]的研究结果一致，提示血磷与生活质量评分的关系可能受年龄、营养状况等因素影响，低血磷的MHD患者通常伴随高龄、营养不良。ESRD患者iPTH和血磷水平的升高在某种程度上是人体代偿的结果，在一定范围内的代偿可能是一种有益的反应[21]。本研究亦发现，iPTH与KDTA总分呈正相关，与白蛋白、肌酐水平呈正相关，与年龄呈负相关。iPTH水平过低与全因死亡率和心血管死亡率的升高显著相关[22-23]。

综上所述，本中心MHD患者生活质量与国内早期同类研究相比有所提高，接近西方发达国家20世纪90年代水平。年龄、糖尿病、血清白蛋白水平、透析血流量是影响MHD患者生活质量的独立因素。加强对高龄MHD患者的关注，组建多学科团队对MHD患者进行科学、规范的管理，改善其营养状况，提高透析充分性，个体化治疗继发性甲状旁腺功能亢进可以提高患者的生活质量。