基于“一气周流”理论以小柴胡汤辨治小儿咳嗽

李泽龙，张盼，赵小星，郭亚雄

基于“一气周流”理论以小柴胡汤辨治小儿咳嗽

李泽龙1，张盼1，赵小星1，郭亚雄2

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

“一气周流”理论源于《四圣心源》，是清代医家黄元御的主要学术思想之一，其治疗咳嗽的学术渊源可溯至《内经》。黄氏提出胃土不降、肺气上逆为咳嗽的病机关键，小柴胡汤可“统治肺胃”，其组方本身蕴含“一气周流”思想，而作为少阳病主方，在立法组方特点上又贴合小儿体禀少阳特点，故针对小儿咳嗽的治疗更加贴切。本文以“一气周流”理论为指导，阐述小柴胡汤对小儿咳嗽的治疗。

一气周流；小儿咳嗽；小柴胡汤；黄元御

咳嗽病因病机或外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆，为肺系疾病主要证候之一。临床以八纲脏腑辨证为主，治法多以“虚则补之、实则泻之”。《四圣心源》提出的“一气周流”理论，从气机升降周流角度出发，阐述人体生理和病理变化本质，将疾病发生根源归于一气运转不畅。黄元御认为，咳嗽缘于胃土不降，肺气上逆，治应求于肺胃。小柴胡汤蕴含“一气周流”思想，且能“统治肺胃”，作为少阳病主方，其立法思路特点与小儿体禀少阳体质特点相符，故以小柴胡汤治疗小儿咳嗽十分贴切，兹阐述如下。

1 “一气周流”理论概述

《内经》有“善言天者，必有验于人”，又“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始……故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形……故清阳为天，浊阴为地”，黄元御据此提出天之理即是人之理，人与天地相参，天有六气，人有六经，地有五行，人有五藏，是谓天人合一，将天地间阴阳气机周流模式放到人体自身“小天地”之中。《四圣心源•阴阳变化》“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也”，即言一气之内含清浊之气，根据各自本性，清气浮而升则为阳，浊气沉而降则为阴，中气位于清浊之间，阴阳之间升降以中气为枢轴。

类推于人，黄元御认为人之阴阳五行、脏腑生成皆为中气运转所化。在中气枢轴作用下，清气属阳左旋升发，上升至半位化生为木象，木之性温，继续上升积温成热则为火；浊气属阴右旋敛降，降至半位化生为金象，降至下位时，积凉为寒化为水。木、火、土、金四象为阴阳升降变化，但实为中气周流于不同位置的动态变化。人之中气即为中土，土有戊土和己土之分：己土脾为中气左旋而成，脾土上行化阳，升至半位时为肝，升于上为心；中气右转为戊土胃，胃气下行，阳降而化阴，降至半位化为肺，全降于下位而为肾。黄元御将其概括为左路木火升发为阳、右路金水敛降为阴、中土斡旋气机的“一气周流”模型，认为人生理功能正常运行，缘于一气的正常流转，而一气的正常流转在于中焦土气的斡旋。疾病或缘于中焦斡旋不及，或左路升发不能，或右路不得敛降，而中气在其中起决定性作用，《四圣心源•劳伤解》所谓“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”，因此，黄元御提出诸病用药“首在中气”，治疗上重视扶助中土，强调恢复一气的正常流转。

2 咳嗽病机浅析

咳嗽与气机升降失常密切相关，因此运用“一气周流”理论指导临床，可谓执简驭繁。黄元御认为，咳嗽主要责之肺胃。生理状态下，中气健旺，斡旋得力，脾土带动左路升发，胃土带动右路敛降，胃土下行则肺亦敛降，肺气敛降，津液得以布散，气顺津布而无咳嗽。若中气虚衰，脾土不能升发，胃土不能下行，则势必影响右路敛降，肺金气不得降，津不得布，逆而为咳。《四圣心源》言：“胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”可见，咳嗽源于肺气上逆，而肺气上逆又源于中土虚衰。脾为湿土，胃为燥土，湿能胜燥，则升降得常，燥反胜湿则升降不能，进而影响肺的降路而咳嗽。由此，黄元御提出咳嗽病机关键为胃土不降，肺气上逆，发病缘于肺胃，治当求于肺胃。

3 “统治肺胃”的小柴胡汤

《血证论》云：“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。”小柴胡汤为少阳病主方，少阳病主要病机为枢机不利，胆火上炎，故以口苦、咽干、目眩为主症，亦可出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口渴、腹中痛、心下悸、小便不利、咳嗽等兼症。从所述少阳病症状看，谓小柴胡汤能统治肺胃，应与其功用密不可分。少阳为枢，在经包括手少阳三焦经和足少阳胆经，在脏腑对应为三焦和胆。三焦是水火气机运行通路，主决渎而通调水道；胆内寄相火，主疏泄，喜条达。二者经脉相连，功能正常则枢机运转，三焦通畅，水火相济，发挥布散转输之枢纽作用。病则经气壅遏，少阳之经从相火化气，起于头目，循胸胁下行于足，故见胸胁苦满；气逆化火上犯头面，苦为火之味，故见咽干口苦；相火离根上浮故目眩；心火不得降则心烦；胆木郁则克土，故见不欲食、喜呕、腹中痛等；相火刑金，或胃逆阻肺，则见咳嗽等肺病症状。可见，小柴胡汤通过和解少阳、运达枢机、疏泄相火之功，以解肺胃之病，从而实现统治肺胃作用。

4 “一气周流”下小柴胡汤治疗小儿咳嗽

体禀少阳是小儿体质特点。《育婴秘诀》云：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”小柴胡汤作为少阳病主方，其立法思路与小儿体禀少阳特点相符。少阳特点为一阳初生，阳气稚嫩，故少阳为病，寓含正气不足易于发病的一面，《伤寒论•辨太阳病脉证并治》所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入”；再者，小柴胡汤证所主少阳病证涉及面广，灵活多变，仲师亦言“但见一证便是”，这与小儿病后寒热虚实易于传变相似。正气不足的患者为小柴胡汤适应人群之一，而小儿体质特点与少阳为一阳、阳气稚嫩相符。故小柴胡汤不仅统治肺胃以针对咳嗽病机，也与小儿体质特点相符，贴合于小儿咳嗽的治疗，其组方用药亦蕴含着一气周流思想。

方中柴胡疏理气机，升发肝气，和解少阳枢机，并有较好的止咳作用；黄芩苦寒，清降少阳积热。两药升降相依，散清相宜，促使肝升胆降，助左路升发。生姜味辛性温，入肺、脾、胃、肝经，燥湿温中、行郁降浊，暖肺胃而化痰饮，下冲逆而平咳嗽，复肺胃收令得常。半夏味辛，入肺、胃经，可降胃气下浊阴，燥土排痰饮而止咳嗽。半夏、生姜合用降肺胃之气，亦燥土助阳，以复中土升降枢机。人参、大枣、甘草益胃气而补脾土，健旺一气周流之原动力。临床应用时可加五味子、苦杏仁等以敛降肺气，酌以橘皮、厚朴等行胃肠之气。大肠与肺皆属燥金，互为表里，下胃肠之气亦是助右路下降，以复肺胃收令下行，一气畅达流通。综观全方，柴、芩为经，姜、夏为纬，参、草、枣为圆之动力，共拟人体之圆，复周身气机之轮转。

5 典型病例

患儿，男，6岁，2017年7月20日初诊。3个月来，患儿反复咳嗽，夜间或运动后咳剧，外院查胸片等未见异常，因有过敏病史，故诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予吸入辅舒酮、口服孟鲁司特等，症状缓解，但每因受凉或饮食不当而反复发作。2 d前患儿受凉后再次咳嗽，夜间咳剧甚则呕吐，咳痰色白、量少，鼻塞、清涕如注，恶寒，纳眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。查肺部未闻及异常。中医诊断：咳嗽，证属外寒内饮，治当散寒化饮、温肺止咳。处方：柴胡15 g，黄芩3 g，法半夏12 g，五味子12 g，干姜6 g，细辛6 g，桂枝6 g，白术9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年7月26日二诊：咳嗽明显减轻，夜间少咳，偶有流涕，纳可，二便正常，舌脉同前。守方去桂枝，继服7剂。

2017年8月2日三诊：晨起偶咳，无流涕，舌淡红，苔薄白，脉略弦，易方为参苓白术散加减调理数周善后。

按：本案患儿咳嗽反复发作，此次因感寒而再发，故为外感风寒、肺寒饮逆所致。方中柴胡、桂枝舒发肝气，助左路升发，亦可解肌；干姜、细辛、法半夏降冲逆、温肺胃而化痰饮；白术、茯苓、炙甘草健运中土而渗湿；五味子酸收固涩、敛降肺金；肺胃不降则胆易郁而化热，故少佐黄芩清泄相火。三诊结合小儿生理特点而以参苓白术散善后，培土补肺，以冀改善患儿体质，减少复发。

Syndrome Differentiation and Treatment ofChildren's CoughbyDecoction Based on the Theory of “Cycle Flow of One Qi”

LI Zelong1, ZHANG Pan1, ZHAO Xiaoxing1, GUO Yaxiong2

The theory of “cycle flow of one qi” originated from, which is one of the main academic thoughts of Huang Yuanyu, a famous doctor in Qing Dynasty. The academic origin of this theory can be traced back to. Huang Yuanyu believed that the key pathogenesis of cough was failure of descent of stomach earth, and the ascent of qi in lung.Decoction governs the lung and stomach, and its prescription contains the theory of “cycle flow of one qi”. As the main prescription of Shaoyang diseases, the prescription characteristics ofDecoction accord with the physical characteristics of children with Shaoyang; therefore, it has more suitable efficacy for children’s cough. This article explained the treatment of children’s cough byDecoction under the guidance of the theory of “cycle flow of one qi”.

cycle flow of one qi; children's cough;Decoction; Huang Yuanyu

R272.956.2

A

1005-5304(2020)12-0114-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904267

咸阳市科学技术研究攻关计划（2017k02-89）

郭亚雄，E-mail：gys200410@163.com

（2019-04-18）

（2020-04-09；编辑：梅智胜）